Заключение

Истерическая личность была описана в контексте развивающих­ся аналитических концепций, включающих в себя аспекты драй­вов (живой и нежный базовый темперамент с оральной и эдиповой борьбой, омраченной разочарованиями, связанными с полом), аспекты Эго (импрессионистский познавательный стиль защиты в виде репрессии, сексуализации, регрессии, половых связей и диссоциации), аспекты объектных отношений (неадекватное вос­питание родителями, включая нарциссические и соблазняющие послания, повторяющиеся в более поздних взаимоотношениях и закрепленные вынужденными повторениями), аспекты собствен­ного "Я" (представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опасность, и самооценки, омраченной конфликтами относительно сексуализируемых проявлений силы). Переносы-контрпереносы, как было уже замечено, включают в себя сильно соревновательные и эротизированные реакции, зави­сящие от сексуальной ориентации и пола клиента и терапевта, а также регрессивные наклонности, которые провоцируют презре­ние или потакание, а не уважение. Было уделено внимание угро­зе сексуализации у терапевта. Рекомендации по лечению включа­ют в себя строгое соблюдение профессиональных границ, теплое и сочувственное отношение и экономную интерпретацию в рамках традиционной психоаналитической техники. Истерический харак­тер был противопоставлен психопатическому, нарциссическому и диссоциативному. В заключение было сделано предостережение о необходимости исследования возможности физиологического происхождения предполагаемых истерических симптомов.

Дополнительная литература

Я неравнодушна к антологии Горовица (Horowitz,1977), а так­же к работе Мюллера и Анишкевича (Mueller & Aniskiewitz, 1986), тон которых не содержит снисходительности, столь частой в тру­дах мужчин-терапевтов. Эссе Шапиро (Shapiro, 1965), посвящен­ное истерическому стилю познания, превосходно, а исторический обзор Вейза (Veith,1965) — всеобъемлющ и занятен.

15. ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЛИЧНОСТИ

В настоящем разделе я несколько отклонюсь от существующих основных направлений психодинамической личностной диагнос­тики, так как, насколько мне известно, эта книга будет первым учебником психоанализа, куда диссоциативная личность включе­на как просто еще один возможный тип структуры характера. В нашем столетии, примерно до 1980-х годов, расстройство в виде множественной личности и родственные ему структуры психики, базирующиеся на диссоциации, считались настолько редкими, что исключались из рассмотрения в ряду личностных типов и рас­стройств. Однако стало совершенно ясно, что многие люди часто диссоциируют и некоторые делают это настолько регулярно, что можно говорить о диссоциации как об их главном механизме фун­кционирования в условиях стресса. Если бы множественная лич­ность не была "патологией утаивания" (Gutheil, in Kluft, 1985), при которой пациент нередко не сознает существования других личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части собственного "Я", знающие о диссоциации, очень неохотно разглашают свой секрет, то мы бы уже давно знали, как идентифицировать и помогать диссоциативным пациентам. Фактически, некоторые люди знали об этом уже давно. Обрат­ной стороной того, что Фрейд рассматривал скорее проблемы со­зревания, чем травматизации, репрессии и диссоциации, стало отдаление нас от изучения прекрасных образцов диссоциации, которые были доступны в конце XIX века. Ф. Жане (Р. Janet, 1890), например, объяснял многие истерические симптомы учас­тием диссоциативных процессов, недвусмысленно отвергая фрей­довское предпочтение репрессии в качестве главного объяснитель­ного принципа. В Америке У. Джеймс и А. Бине серьезно интересовались диссоциацией. М. Принс (М. Prince, 1906) опуб­ликовал свой детализированный случай диссоциативной "Мисс Бьючампс" ("Miss Beauchamps") приблизительно в то же время, когда стали обращать внимание на "Толкование сновидений" (Freud, 1900), чье влияние просто затмило эффект этой публика-

415

ции. С. Росс (С. Ross, 1989Ь) и Ф. Путнам (F. Putnam, 1989) посвятили свои работы захватывающей истории данного феноме­на и разнообразным этиологическим соображениям по этому по­воду. Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рас­сматривают множественность личности не как причудливую абер­рацию, а как вполне понятную особого рода адаптацию индивида к его особенной истории — или синдром хронического посттрав­матического стресса, происходящего из детства (D. Spiegel, 1984). В этом отношении диссоциативная личность не отличается каче­ственно от других типов структуры характера или патологии. По причине подробно описанных различий между диссоциированны-ми состояниями собственного "Я" у индивидов, страдающих мно­жественностью личности, это состояние воспринимается как сво­его рода сенсация*. Такие различия (субъективный возраст, сексуальная ориентация или предпочтения, системные заболева­ния, аллергии, ношение очков, электроэнцефалографическая картина, использование левой или правой руки — в том числе, при письме — различные зависимости и языковые возможности) на­столько впечатляющи, что люди считают нарушение в виде мно­жественной личности наиболее экзотической душевной болезнью из всех, о которых раньше слышали. То же происходит и со мно­гими терапевтами. Ни одно из описанных нарушений не вызыва­ет столько споров по поводу того, существует ли оно само по себе или является ятрогенией, как множественная личность. В данном контексте термин "множественная личность" не та­кой уж неподходящий. Исследование диссоциативных состояний и гипноза (диссоциативные индивиды действительно входят в спон­танные гипнотические трансы) обнаруживает замечательные спо­собности человеческого организма и ставит захватывающие вопросы о сознании, функционировании мозга, интегративных и дисинтег-ративных ментальных процессах и скрытых возможностях. Одна­ко клиницисты знают, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком —

* Когда эта книга находилась в печати, шла речь о том, чтобы переименовать в DSM-IVРасстройство по типу множественной личности в Нарушение в видедиссоциированнойидентичности. Существуют опасения, что "ярлык" множественной личности придает этому состоянию определенную сенсационность, подразумевая существование других личностей. В этой главе я использую оба термина как взаи­мозаменяемые.

416

одним человеком со своим субъективным опытом различных "Я"*, чьи страдания совершенно реальны. По моему мнению, недавние философские попытки разрешить проблему множественной личности имеют тенденцию к соверше­нию принципиальной ошибки. Они основываются на мнении, что здесь действительно различаются разные личности, а не один человек с субъективным чувством множественности. Заметным исключением является работа Брауде (Braude, 1991). Первым подробноописанным примером множественной лично­сти в последние десятилетия (Thigpen & Clecley, 1957; Sizemore & Pittillo,1977; Sizemore, 1989) стала Ева из "Трех лиц..." — псевдоним Кристины Костнер Сайземор (Christine Costner Sizemore). Крис­ тина, теперь вполне интегрированная женщина с впечатляющей энергетикой и достижениями, являет собой хороший пример высокофункционирующей диссоциативной личности. Примечатель­но, что первый страдающий от диссоциативного характера пациент, который обратился к терапевту в этот период, характеризо­вался значительным базальным доверием, силой Эго и постоянством объектов. Более нарушенные диссоциативные люди, даже если они подозревают у себя множественность, слишком боятся плохого обращения, чтобы допустить терапевта в свою удручаю­щую внутреннюю жизнь — особенно на ранних этапах лечения**. Известная пациентка Дж. Брейера "Анна О." (Берта Паппенгейм), оказавшая большое влияние на историю психоанализа, — другой

* Конечно, ассоциированные с диссоциацией проявления перенапрягают способ­ность к доверию, и все же, кто может сказать, что люди с нарушением по типу множественной личности в чем-то более особенные, чем те, что морят себя голо­дом до смерти на основании ложного убеждения в своем ожирении. Или те, кто считает, что их действия контролируют какие-то машины; или те, что не выходят из дому, испытывая безымянные страхи, которые совершенно ихобездвиживают. Может быть, именно талант развивать так много разныхдиссоциированныхспособ­ностей— в большей степени, чем какой-либо дефект диссоциированных индиви­дов, — и вызывает тот скептицизм, с которым часто и оценивают их симптомы."Теперь страдающие от диссоциации обладают достаточной информацией о на­рушении по типу множественной личности — из телевизионных передач, газет, журналов, биографических сведений — и объединяются с себе подобными в группах переживших насилие и группах "12 шагов" для того, чтобы выяснить свой диагноз. Но до 1980-х годов отдельные диссоциативные люди только и знали о себе, что они — особенные "психи", которых еще надо описывать. Соответственно, они таили в себе страх, что их обнаружат и заключат на всю жизнь в какой-нибудь змеиной норе. Одна женщинашестидесяти лет, которую я лечила от такого расстройства, сказала, чтодеипститутализациядушевнобольных в 1970 г. вдохновила ее на рассказ о своих гал­люцинаторных переживаниях и "потерянном времени".

417

случай успешно функционирующей множественной личности. Брейер и Фрейд (1883—1885) рассматривали ее диссоциацию толь­ко как один из аспектов ее истерического страдания, но большин­ство современных диагностов считало бы ее в первую очередь дис-социативной, а не истерической личностью. Рассмотрим следу­ющее описание. Существует два совершенно различных осознава­емых состояния, которые очень часто сменяли друг друга без пре­дупреждения, и которые становились все более и более дифферен­цированными в ходе ее заболевания. Пребывая в одном из этих со­стояний, она распознавала свое окружение. Была меланхолична и тревожна, но относительно нормальна. В другом состоянии — галлюцинировала и была, так сказать, "непристойной": оскорб­ляла людей и бросала в них подушками... Если что-то попадало в комнату или кто-нибудь входил или выходил из нее (во время дру­гого состояния), она жаловалась, что "теряет" время и указывала на пробел в потоке ее сознательных мыслей... В те моменты, когда ее сознание было совершенно чисто, женщина страдала... от того, что имела два "Я" — одно настоящее, а другое злое, заставлявшее ее вести себя плохо. Эта замечательная женщина, после ее обо­рвавшегося лечения у Брейера, оставалась преданным и высоко эффективным социальным работником. Разительный контраст с Кристиной Сайзмор и Бертой Паппенгейм составляют находящиеся на пограничном и психотическом уровне спектра безжалостно самодеструктивные и "полифрагмен-тированные" пациенты, которые диссоциируют так автоматичес­ки и хаотически, что переживают сами себя в качестве индивидов, имеющих сотни "личностей". При чем им кажется, что большин­ство из них обладает лишь некоторми свойствами, непосредствен­но относящимися к некоторым текущим вопросам. К данной ка­тегории относится Т. Чейз (Т. Chase, 1987), о которой так много писали в популярных изданиях, хотя, возможно, если бы ее те­рапевт не приложил столько стараний к опубликованию ее описа­ния, может быть, она и не была бы такой расщепленной. Мно­гие диссоциативные люди психотического уровня находятся в тюрьмах, а не в больницах для душевнобольных. Части их лично­сти, которые насильничают и убивают, нередко под влиянием ил­люзорного состояния сознания, рождаются в результате травмати­ческого абъюза, который и создает расщепление. Резонно также предположить, что другие люди с диссоциативной структурой пси-

418

хотического уровня примыкают к культам*, которые узаконивают диссоциативный опыт — иногда к пользе их диссоциативных уча­стников, а иногда — к явному вреду всех вовлеченных в них. Существует интересная взаимная амбивалентность между пси­хоаналитическим сообществом и терапевтами, которые возглавляют новейшее течение за распространение знаний о диссоциации. С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного луч­ше, чем терапевты большинства других направлений. Следователь­но, идея о бессознательных других "личностях", появившихся в результате травматизации, не требует от них сверхвоображения. Более того, они работают с клиентами по много лет, и за это вре­мя могут создаться условия для проявления частей собственного "Я", амнезированных "личностью-хозяином"**. Иными словами, вероятно, аналитики и аналитические терапевты чаще других про­фессионалов работают с людьми, обнаруживающими свою расщепленность, и более склонны принимать их всерьез. С другой стороны, аналитики унаследовали объяснительные предпочтения Фрейда, который уделял травме и покушениям мень­ше внимания, чем фантазиям и их влиянию на развитие. Забав­но, что Фрейд очень мало сказал о нарушении в виде множествен­ной личности — о состоянии, которое было распознано в то время несколькими психиатрами, которых он почитал***. И это способ-

*Целью этой главы не является изложение дебатов о существующих ритуальных и культовых формах насилия, но, наверное, следует высказать собственные убеж­денияпо данному вопросу. Я встречала достаточно доказательств существования садистических субкультур — например,"сатанистов"и некоторых других — и счи­таю, как и многие мои коллеги, которым приходилось лечить диссоциативных па­циентов, что современная западная культура включает множествоандеграундных групп и сект, использующих такие факторы, как диссоциация. Для всех деструктив­ных культов — наиболее известным в последние годы была секта под названием "От­прыски Давидовы"Д.Кореша ("David Koresh's Branch Davidians")— установлено, что в них участвуют несколько человек, действующих в полной секретности. В эпо­ху, когда возможны преступления нацизма,КуКлуксКлана, мафии и более изо­лированных групп типа семьиМэнсонов,нельзя игнорировать свидетельств об орга­низованной пропаганде насилия.

**Р. Клафт,пионер в исследовании и лечении диссоциации, является психо­аналитиком. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первыхкейсовмноже­ственной личности Р.Клафтабылавысокофункционирующаяженщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку "Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!" Проявив замечательную проницательность, Клафт произнес: "Вернитесь на кушет­ку Вы тоже проходите анализ".

***Фреидубыло известно о феномене множественной личности, но, возможно, он считал, что никогда не встречался с такими случаями. В "Я и Оно" (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что, "возмож­но, секрет случаев, описанных как "множественная личность", состоит в том, что поочередно осознаются разные идентификации"

419

ствовало развитию его последователями тенденции расценивать со­общения об инцесте и соблазнении в качестве фантазии. Собствен­ная "теория соблазнения" Фрейда примыкает к проблеме, которая вновь обнаруживается при оценке сообщений жертв сексуального насилия: травма нарушает восприятие и создает почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались. Следуя этому предположению Фрейда, в добавление к привычке думать, терапевты, работающие в психодинамической традиции, иногда неправильно применяют понятия теории объектных отно­шений и, по-видимому, считают, что это переключение осознавания разных личностей происходит при поступлении сигнала об опасности. Но они более, чем другие специалисты, склонны ин­терпретировать подобные переключения не как повреждения осоз-навания, а как свидетельство примитивной защиты — расщепле­ния. В результате, они часто обходят вопрос о различиях между расщеплением (сплиттингом) и диссоциацией. Некоторые терапевты, занимающиеся "множественностью", с трудом прощают Фрейду и фрейдистам недооценку частоты и деструктивности сексуального абъюза у детей. Некоторые также жа­луются на влияние мыслителей типа Кернберга, из-за которого они путают диссоциацию со сплитгингом и вследствие этого неправиль­но диагносцируют многих пациентов с диссоциативной личностью как пограничных или шизофренических — ошибка, которая может стоить диссоциативному пациенту нескольких лет неверно направ­ленного лечения. Специалисты по диссоциации (С.А. Ross, 1989) прямо сожалеют о том, что множество отчаявшихся людей было неправильно понято и даже получило повторную травму через много лет в результате ненужных медицинских процедур (большие дозы транквилизаторов, электрошок и т.д.). Критики исследователей диссоциации считают, что если специально искать, то можно найти "множественность" у каждого (D. Ross, 1992). Причуды психопатологии известны, особенно при состояниях, родственных истерии, где внушаемость играет огромную роль*.

*Ятрогенная гипотеза никогда эмпирически не подтверждалась (Braun,1984, Kluft, 1989, Ross, 1989a),и в литературе не существует ни одного документированногокейса ятрогенногонарушения по типу множественной личности Однако, может быть вер­ным утверждение, что общее умонастроение способствует тому, что люди выража­ют посттравматические реакции одним психологическим способом скорее, чем дру­гим По моему мнению, "выбор" симптома — например, амнезия, а небулимияи не конверсия — намного менее важен, чем сам факт появления любого симптома, свидетельствующего о страданиях человека За исключением преступников,кото рыенадеются на помилование по причине помешательства, люди не выбираютдис социациюиз за вторичной выгоды — это слишком неудобный способ жизни В последнее время я наблюдала нескольких пациентов, которые имели ложное мне­ние, что у них "множественность" Примечательное изменение последних лет, так как раньше сказать человеку с типичной картиной данного нарушения, что у него диссоциация, означало вызвать сильнейшее беспокойство. Хотя защитная органи­зация у этих как бы "множественных" личностей быланедиссоциативной,они ис­пытывали серьезные психологические трудности и нуждались в профессиональной помощи Их боль была настоящей, хотя они и ошибались насчет ее природы.

420

Я делаю столько комментариев, так как читатель, изучающий диссоциацию, обнаружит, хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настоль­ко, что включены в последнее издание DSM, определенный полемизм все равно пронизывает работы как сторонников, так и критиков концепции диссоциации. В любой области следует ожи­дать сдвига парадигмы (Kuhn, 1970, Loewenstein & Ross, 1992). Я бы рекомендовала читателю, независимо от его теоретической ори­ентации, попытаться постигнуть феномен диссоциации, исполь­зуя "чувственно близкий опыт" — проэмпатировать внутренним переживаниям человека, который чувствует и ведет себя так, как будто состоит из многих различающихся собственных "Я".

Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях

Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуозами самогипноза. Не для каждого при дистрессе оказывается возможным переход из одного осознаваемого состояния в другое — для этого нужно иметь опре­деленный талант. Так же как люди различаются по уровню гипна-бельности (Spiegel & Spiegel,1978), они отличаются и по способ­ности к самогипнозу. Чтобы стать множественной личностью, надо обладать конституциональной способностью входить в гипнотичес­кое состояние — с последствиями травмы можно обойтись и по-другому (например, используя репрессию, отреагирование или развитие аддиктивного поведения). Предположительно, у диссоциирующих индивидов врожденная находчивость и межличностная сензитивность оказывается выше среднего уровня. Ребенок со сложной, богатой внутренней жиз­нью (воображаемые друзья, фантазируемое отождествление, внут-

421

ренние драмы и склонность к играм, использующим воображение) может быть более способен к отступлению при травме в свой скры­тый мир, чем его менее одаренные сверстники. Отдельные сооб­щения свидетельствуют, что люди с диссощиативной личностью составляют группу более ярких и творческих индивидов, чем ос­тальные*. Подобные наблюдения могут быть ошибочными; возмож­но, те диссоциативные люди, которые обращаются за помощью, не представляют всего диссоциативного спектра. Принято считать, что Ева и Сибилла (Srieber, 1973) являлись "множественными", но их соответствующая истероидности презентация сейчас выгля­дит типичной на фоне малого количества диссоциативных паци­ентов вообще (Kluft, 1991). Насколько я знаю, для объяснения диссоциативного характера не было предложено конструкта в терминая драйвов. Возможно потому, что ко времени, когда на диссоциацию обратили внима­ние, гегемония психоаналитической теории драйвов уже прекра­тилась. Однако в отношении аффекта картина достаточно ясна: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью переработать его. Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматичес­кой ситуации, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать и про ярость, возбуждение, стыд и вину. Чем боль­ше многочисленных и конфликтующих эмоциональных состояний активизируется, тем труднее ассимилировать переживание без дис­социации. Телесные состояния, которые могут провоцировать транс, включают в себя непереносимую боль и смущающее сексу­альное возбуждение. Можно стать множественной личностью и в отсутствие ранней сексуальной травмы или абъюза со стороны того, кто осуществляет заботу (например, вследствие повторных катас­троф в контексте войны или преследования). Эмпирические ис­следования выявили эти события (абъюз) в 97—98% случаев дан­ного диагноза (Braun & Sacs, 1985; Putnam, 1989).

*0дна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, чтоМэрилинМонро быладиссоциативнойличностью. Ее магнетизм, исключительность и драматичес­кий талант соответствует личностному профилю, так же как и ее травматической ис­тории — проблемам со временем и другой эксцентричности. Неправильное понима­ние Р.ГринсономМэрилин Монро как шизофренической и его эмоциональная сверхвовлеченность в ее терапию, тенденциозно истолкованная и высмеянная в био­графии, написаннойСпото (Spoto,1993), также согласуется с данной оценкой.

422