Глава 3. Нарушения познавательной

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОСНОВНЫХ

ФОРМАХ АНОМАЛЬНОГО ПСИХИЧЕСКОГО

РАЗВИТИЯ

(клиническая характеристика)

3.1. Умственная отсталость

Вопросы определения и классификации умственной отсталости являются чрезвычайно сложными и дискуссионными. В настоящее время существуют несколько определений понятия «умственная отсталость», которые встречаются в литературе. (Е.Н. Моргачева, 1999).

27

\

Под умственной отсталостью отечественные специалисты по­нимают стойкие нарушения психического развития определенной качественной структуры. При умственной отсталости имеет место ведущая недостаточность познавательной деятельности и, в пер­вую очередь, недоразвитие абстрактного мышления, процессов обобщения и отвлечения в сочетании с малой подвижностью и инертностью психических процессов.

Выделяют две основные формы умственной отсталости: оли-гофрению и демепцию.

При олигофрении имеет место раннее, обычно внутриутроб­ное недоразвитие головного мозга, обусловленное наследствен­ными влияниями или различными повреждающими факторами окружающей среды, действующими в период внутриутробного развития плода, во время родов и в течение первого года жизни. При олигофрении отсутствует нарастание интеллектуального де­фекта. Особенности проявления интеллектуальной недостаточно­сти связаны лишь с возрастными закономерностями развития ре­бенка.

Для олигофрении характерно тотальное недоразвитие всех психических функций с преимущественной недостаточностью аб­страктных форм мышления. Интеллектуальный дефект сочетается с нарушениями моторики, речи, восприятия, памяти, внимания, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения.

Недоразвитие познавательной деятельности при олигофрении проявляется, прежде всего, в недостаточности логического мыш­ления, нарушении подвижности психических процессов, инертно­сти мышления. Слабость логического мышления заключается в низком уровне развития обобщения, сравнения предметов и явле­ний окружающей действительности по существенным признакам, в невозможности понимания переносного смысла пословиц и ме­тафор.

Темп мышления замедлен, характерна инертность психических процессов, отсутствует возможность переноса усвоенного в про­цессе обучения способа действия в новые условия. Недоразвитие мышления сказывается на протекании всех психических процес­сов. В восприятии, памяти, внимании страдают прежде всего функции отвлечения и обобщения, т. е. всегда нарушаются компо­ненты психической активности, связанные с аналитико-синтети-ческой деятельностью мозга. В эмоционально-волевой сфере это проявляется в недостаточности сложных эмоций и произвольных форм поведения.

Интеллектуальный дефект отличается стойкостью, при тяже­лых формах выявляется уже на первом году жизни.

28

При олигофрении выделяют три степени умственного недо­развития: дебилъпостъ, имбецилыюсть и идиотию.

Дебильность является наиболее легкой по степени и наиболее распространенной формой олигофрении (коэффициент интеллекта 50-69). При отсутствии осложняющих интеллектуальную недоста­точность расстройств, а также при ранних и адекватных коррекци-онных мероприятиях социальный прогноз благоприятен.

Более тяжелой степенью олигофрении является имбецильность (коэффициент интеллекта 20-49). При имбецильности грубо на­рушена способность к обобщенному мышлению и к образованию понятий.

Самая тяжелая степень олигофрении — идиотия (коэффициент интеллекта менее 20) — характеризуется грубым недоразвитием всех психических функций.

Деменция представляет собой распад более или менее сфор­мированных интеллектуальных и других психических функций, т. е. при деменции имеет место приобретенный после рождения интеллектуальный дефект.

В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении может представлять большие сложности. При возникновении де­менции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более четким.

Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нормального интеллектуального развития.

Кроме того, структура интеллектуальной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заклю­чаются в неравномерной недостаточности различных познаватель­ных функций.

При деменции может наблюдаться несоответствие между запа­сом знаний и крайне ограниченными возможностями их реали­зации.

Характерными признаками деменции являются выраженные нарушения умственной работоспособности, памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации. Кроме того, характерны лично­стные и эмоциональные расстройства: дети часто некритичны, рас­торможены, эмоции их примитивны.

В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты позд­но приобретенных навыков. Например, если деменция возника­ет у ребенка трех лет, то прежде всего теряется речь, пропа­дают начальные навыки самообслуживания и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобретенные навыки — ходьба и Другие.

29

\

Характерным признаком деменции является появление неце­ленаправленного («полевого») поведения, а также общая двига­тельная расторможенность, аффективная возбудимость, некритич­ность, иногда с преобладанием повышенного фона настроения. Таким образом, в отличие от олигофрении, при деменции имеет место диспропорция между степенью интеллектуальной недоста­точности и нарушениями психической деятельности. Структура дефекта, в целом, отличается неравномерностью и мозаичностью.

При деменции чаще, чем при олигофрении, обнаруживаются локальные неврологические расстройства, изменения на ЭЭГ и отклонения, выявляемые с помощью других параклинических методов исследования. В соматическом статусе обычно отсутст­вуют дисплазии телосложения и врожденные пороки развития раз­личных органов и систем.

В отличие от олигофрении, при которой имеет место положи­тельная эволютивная динамика, при деменции может наблюдаться ухудшение состояния. Существуют также особые олигофренопо-добные состояния.

За рубежом термины дебильность, имбецильность, идиотия используются лишь в узком профессиональном кругу специали­стов-врачей. В широкой социальной и педагогической практике используется определение «труднообучаемые».

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г., умственная отсталость включает четыре степени снижения интеллекта: легкую, умеренную, тяже­лую и глубокую в зависимости от количественной оценки интел­лекта (1Р).

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) даются лишь общие ориентиры для наиболее адекват­ной оценки уровня умственной отсталости — Р 7 (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1997).

Легкая степень расстройства (Р 70) диагностируется при тес­товых данных Тр в пределах 50—69, что в целом соответствует психическому развитию ребенка 9—12 лет.

Умеренная степень (Р 71) диагностируется при 1р в пределах 35-49 (6-9 лет).

Тяжелая степень (Р 72) при 1р — 20-34 (3-6 лет).

Глубокая степень (Р 73) при Ю ниже 20 (ребенок до 3 лет).

В МКБ-10 дается следующее определение умственной отстало­сти: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь, характе­ризуется нарушением способностей, проявляющихся в период со­зревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности,

30

когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Определение интеллектуального уровня должно основываться на сей доступной информации, включая клинические данные, адап­тивное поведение (с учетом культурных особенностей) и продук­тивность по психометрическим тестам».

Согласно Американской ассоциации по изучению умственной отсталости, умственная отсталость — это существенные ограни­чения настоящего функционирования. Характеризуется значитель­но субнормальным интеллектуальным функционированием, сосу­ществующим одновременно со связанными ограничениями в двух или более прикладных областях адаптивных навыков: коммуника­ция; самообслуживание, социальные навыки; умение жить в мик­росоциуме; здоровье и безопасность; успеваемость, досуг и рабо­та. Умственная отсталость проявляется в возрасте до 18 лет.

Американская школа изучения умственной отсталости берет начало с концепции количественной оценки интеллекта, осново­положником которой считается А. Бине, и традиционно оперирует следующими категориями:

— общее интеллектуальное функционирование;

— субнормальное (значительно ниже нормы) интеллектуаль­ное функционирование;

— адаптивное поведение (адаптивные навыки);

— возникновение умственной отсталости в период развития. Кроме того, для любого определения умственной отсталости методологически значимыми являются следующие положения:

1) определение умственной отсталости всегда строится на пси­хологической, а не этиологической основе, хотя последняя тща­тельным образом разрабатывается и имеет большое значение;

2) при определении интеллектуального функционирования (не интеллекта) учитывается состояние индивида только на момент обследования, и данное состояние никак не связано с прогнозом;

3) для диагностики умственной отсталости необходимо соблю­дение следующих условий:

— значительно субнормальное интеллектуальное функциони­рование должно сочетаться с нарушением адаптивного поведения (адаптивных навыков);

— нарушения интеллектуального функционирования и адап­тивного поведения должны проявляться в период развития.

Общее интеллектуальное функционирование выявляется по ре­зультатам выполнения тестов на определение интеллектуальных способностей (!(}).

Для выявления органических поражений мозга чаще всего ис­пользуется Вепс1ег — Се5*аИ и ВепЮп У15иа1 К.е*еп1юп Тез*.

31

Для оценки уровня интеллекта чаще всего используются адап­тированные для детей версии тестов \УесЬ8!ег 1п1е11§еепз 8са1е и 81апГог1 — Вте1 К), которые в сочетании с оценкой социальной компетенции дают достаточно надежную картину интеллектуаль­ного развития.

Тестом, рекомендованным МКБ-10 для оценки уровня социаль­ного приспособления, является Уше1апс1 Аёарйуе ВеЬауюг 8са1е (5рагого\у 8.8., ВеПаО.А. СлссЬеШ О.У., Уте1апс1 АйарНуе ВеЬауюг 8са1е8, С1ге1е Ртев М.М, Ателкап Сшйапсе 8егу1се, 1984), дающий многомерную картину адаптации в пяти сферах:

— общение,

— навыки повседневной жизни,

— социализация,

— моторика,

— дезадаптивное поведение.

Данные получают в ходе полуструктурированного интервью с родителями или заменяющими их лицами.

Тест опирается на средние уровни социального функциониро­вания, установленные для лиц с разной степенью отставания умст­венного развития в возрасте от младенчества до 18 лет.

Условные разграничения по степеням тяжести расстройства опираются прежде всего на уровни достигаемого больными соци­ального приспособления.

При адекватной и ранней медико-психолого-педагогической реабилитации у 2/3 больных удается снять диагноз во взрослом возрасте по мере общего повышения уровня социальной адапта­ции.

Неблагоприятными проявлениями в младенческом возрасте в плане дальнейшего умственного развития считается сочетание заторможенности с общей гипотонией и повышенной реакцией на внешние раздражители.

У более старших детей симптомами неблагоприятного даль­нейшего психического развития являются гиперактивность, по­вышенная отвлекаемость и слабость нервных адаптационных механизмов.

При легкой степени расстройства (дебильности) при отсут­ствии осложнений дети в дошкольном возрасте, находящиеся в благоприятной ситуации развития, при адекватном коррекционном обучении и воспитании достигают достаточно высокого уровня социальной адаптации.

В дальнейшем они могут справиться с посильной работой, не требующей навыков абстрактного мышления, инициативы и само­стоятельности. Лишь в стрессовых ситуациях они нуждаются в

32

наблюдении и руководстве (периодическая поддержка). Создание собственной семьи и социальный репертуар несколько ограничен.

Эти люди дееспособны, поэтому общество признает их спо­собными отвечать за свои поступки перед законом, нести воин­скую повинность, наследовать имущество, участвовать в выборах в органы местного и федерального управления и т. д.

При умеренной степени (легкая имбецильность) заметное отставание социального интеллекта делает необходимым постоян­ное ограниченное наблюдение и руководство. Возможно усвоение социальных и ручных навыков, самостоятельные покупки, поездки по знакомым местам.

В дальнейшем эти люди могут устойчиво справляться с неква­лифицированным или несложным трудом в социальных условиях.

При тяжелой форме (имбецильность) только в подростковом возрасте при систематическом обучении оказывается возможным ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элемен­тарных навыков обслуживания.

В дальнейшем при постоянном наблюдении и контроле (рас­ширенная помощь) возможно достижение автономного существо­вания на резко сниженном уровне.

При глубокой умственной отсталости (идиотии) в некото­рых случаях при систематической помощи и тренировке удается добиться развития резко ограниченных навыков самообслужива­ния лишь в подростковом возрасте, что делает необходимым по­стоянный уход (глубокая форма поддержки).

В России лица этой категории в основном находятся в учреж­дениях Министерства социальной защиты, где за ними обеспечи­вается уход.