Глава 4. Принципы лечебно-педагогической работы с детьми, имеющими тяжелые нарушения речи (тнр)

Контингент детей раннего и дошкольного возраста, имеющих ТНР, составляют, главным образом, дети с остаточными проявле­ниями органического поражения ЦНС или проявлениями перина­тальной энцефалопатии. Это обусловливает частое сочетание у них стойкого речевого нарушения с различными отклонениями психической деятельности. Успешная лечебно-педагогическая ра­бота в этих случаях, как правило, становится возможной только при проведении медикаментозного лечения.

Педагогическая (логопедическая) работа проводится диффе-ренцированно, в зависимости от структуры речевого дефекта и степени его выраженности.

Наибольшую группу детей с ТНР составляют дошкольники с так называемым общим недоразвитием речи.

Под общим недоразвитием речи в отечественной логопедии понимается особая форма аномального речевого развития, при ко­тором нарушено формирование всех компонентов речевой систе­мы: фонетической и лексико-грамматической при отсутствии ум­ственной отсталости и дефектов слуха.

4.1. Лечебно-педагогическая работа с детьми с общим недоразвитием речи (онр)

С детьми с ОНР проводится поэтапная логопедическая работа. Основная задача этой работы — научить ребенка последователь­ному составлению предложений возрастающей степени сложно-

232

сти. При этом логопед опирается на оценку представленных выше уровней речевого развития.

На первом этапе работы стимулируется подражательная звуковая и речевая активность ребенка, развивается понимание речи, создаются условия для стимуляции звукосочетаний и звуко­подражаний, проводятся также специальные дыхательные и голо­совые упражнения, артикуляционная гимнастика, ребенка учат повторять и говорить отдельные слова, называть предметные кар­тинки и действия, изображенные на них.

На втором этапе ребенка учат строить простые двухслов­ные предложения, запоминать наиболее употребительные слово­сочетания. Проводится также работа над расширением объема пассивного и активного словаря.

На третьем этапе ребенка учат грамматически правильно строить предложения, различать слова, сходные по звучанию, по­нимать действия, изображенные на сюжетных картинках, учат де­лить слова на слоги, работают над коррекцией звукопроизношения и над слоговой структурой слов.

Наконец, на последнем этапе работы ребенка учат грам­матически правильно строить предложения из 3-5 слов, формиру­ют навык связной речи, расширяют объем предложений, учат со­поставлению грамматических форм глагола, сложноподчиненных и сложносочиненных предложений, развивают и совершенствуют связную речь'.

Важно научить ребенка составлять рассказы по сюжетной картинке, рассказывать сказки с опорой на серии сюжетных кар­тинок.

Важное значение имеют специальные игры-упражнения по словообразованию: ребенка учат понимать и употреблять умень­шительно-ласкательные формы существительных, образовывать названия детенышей животных. Вначале их учат различать назва­ния детенышей животных в импрессивной речи.

Построение занятия. Перед ребенком раскладываются две картинки на слова одной семантической группы, например: утка — утенок, кот — котенок, гусь — гусенок, лиса — лисенок и т. п. Дается инструкция: Покажи, где котенок? А где кот? Где лиса? А где лисенок?

Проводят также специальные занятия по образованию прила­гательных от существительных. Например, обучают составлять

Жукова И.О., Мастюкова Е.М., Филичева Т.Е. Преодоление общего недоразвития речи у дошкольников. М.: Просвещение, 1990. С. 239.

233

словосочетания, обозначающие, из чего сделан предмет: Стол из дерева — деревянный; стакан из стекла — стеклянный; шапка из меха —меховая и т. п.

Ребенка учат также употреблению существительных твори­тельного и предложного падежей во множественном числе. На­пример: Я сижу на стуле, а мы все сидим (на чем?) на стульях.

Проводится и целый ряд других упражнений по развитию грамматической стороны речи¹.

При ОНР не только нарушено формирование экспрессивной речи, но и недостаточным является ее понимание.

В настоящее время теоретические данные относительно деко­дирования речевого сообщения, что является основой понимания речи, свидетельствуют об участии в этом процессе различных уровней восприятия и опознания речевого сигнала. Для правиль­ного понимания обращенной речи необходим анализ различных компонентов речевого сигнала: акустического, фонетического, фонологического, лексического, синтаксического и семантическо­го. Исходным условием понимания речи является восприятие ин­тонационной структуры фразы и осознание значения входящих в нее слов. При нормальном понимании обращенной речи слуша­тель использует свои семантические и синтаксические знания язы­ка для формирования внутреннего предвидения того, какой сигнал в данный момент будет получен (синтез), затем он сравнивает по­ступивший сигнал с ожидаемым (анализ). Таким образом, осуще­ствляется адекватный текущий анализ поступающей акустической информации.

У дошкольников с ОНР подобный механизм декодирования речевого сообщения не сформирован, и для понимания ими рече­вого сообщения важное значение имеют более низкие (базальные) уровни восприятия и опознания речевого сигнала, в частности фонематический слух и фонематическое восприятие. Дети с ОНР испытывают затруднения в заданиях, требующих дифференциро­ванного восприятия или опознания быстрых звуковых последова­тельностей: чем меньше интервал между воспринимаемыми зву­ками, тем больше выражены затруднения в опознании и диф­ференциации. Поскольку акустические спектры гласных звуков достаточно стабильны, а согласные характеризуются быстрыми

¹ Жукова И.О., Мастюкова Е.М., Филичева Т.Е. Преодоление общего недоразвития речи у дошкольников. М.: Просвещение, 1990; Лалаева Р.И-Методика психолингвистического изучения нарушений речи у аномальных детей. СПб., 1990; Логопедия / Под ред. Л.С. Волковой. М.: Просвещение, 1989.

234

формантными изменениями, то опознание и дифференциация по­следних особенно затруднена².

Клинико-психолого-педагогические исследования показывают, что группа детей с ОНР крайне неоднородна не только по степени выраженности речевого дефекта, но и по структуре дефекта и ме­ханизмам его возникновения.

Основными признаками ОНР в дошкольном возрасте являются позднее начало речи, замедленный, а часто и своеобразный темп ее развития, ограниченный словарный запас, достаточно стойкие трудности в формировании грамматического строя речи, наруше­ния произношения и звукового анализа.

В зависимости от степени выраженности речевого дефекта вы­деляют три уровня речевого развития:

— первый — самый низкий, ребенок не владеет общеупот­ребительными средствами общения. Дети с этим уровнем речево­го развития обычно с трудом вступают в контакт со взрослым. По­этому при обследовании этих детей особое внимание нужно обра­тить на возможности понимания ими обращенной речи, а также отметить, имеется ли у ребенка возможность речевого подражания и возможность отдельных словесных лепетных комбинаций;

— второй — начало развития фразовой речи. На этом этапе развития речи у ребенка важно оценить объем и структуру пред­ложений, звукопроизношение, объем понимания обращенной ре­чи, выявить активный глагольный словарь, определить макси­мальное количество слов, которыми пользуется ребенок в обще­нии, обратить внимание на возможность использования ребенком предлогов;

— третий — ребенок пользуется развернутой фразовой речью, но у него выражены недостатки всех сторон речи — лекси-ко-грамматической и фонетико-фонематической. На этом этапе речевого развития важно оценить объем и типы предложений, которыми пользуется ребенок, возможность словоизменения и использования предлогов, понимание и пересказ прочитанного текста, уровень сформированное™ фонематического восприятия.

Таким образом, ОНР — это системное нарушение как экспрес­сивной, так и импрессивной речи, требующее комплексных и поэтапных логопедических мероприятий. Это понятие отражает педагогическую оценку речевого дефекта и определяет основное направление логопедической работы.

Форманты — это группы тонов наибольшей интенсивности, характер­ные для данной фонемы.

\ '

' Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. М., 1975.

235

Медицинский подход к данной форме речевой патологии тре­бует клинического анализа структуры речевого дефекта, этико-патогенетических механизмов его возникновения и особенностей нервно-психического развития ребенка в целом. Такой подход оп­ределяет возможность постановки медицинского диагноза с уточ­нением структуры первичного речевого дефекта и отграничения данной формы речевой патологии от внешне сходных различных аномалий познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, при которых могут проявляться внешне сходные с ОНР формы речевой патологии. Такая дифференциация необходима для того, чтобы отграничить ОНР от различных видов ЗПР, легких форм умственной отсталости, осложненных речевым дефектом, текущих нервно-психических заболеваний, приводящих к недо­развитию речи, своеобразного психического развития по типу раннего детского аутизма.

Развитие речи происходит в тесной взаимосвязи с формирова­нием всех психических процессов. Общение с окружающими и разнообразный практический опыт ребенка-дошкольника с самого начала опосредованы языком. Это в ряде случаев может затруд­нять дифференциальный диагноз первичного нарушения — рече­вого или интеллектуального недоразвития.

По данным клинического обследования и динамики речевого и психического развития дети с ОНР условно могут быть разделены на три основные группы.

I. У детей первой группы характерные признаки ОНР не сочетаются с другими выраженными нарушениями познаватель­ной деятельности. У них не выявляется локальных повреждений ЦНС, за исключением отдельных признаков частичной моторной незрелости, отставания в формировании общего динамического праксиса. В психическом состоянии этих детей отмечаются от­дельные черты общей эмоционально-волевой незрелости, слабая регуляция произвольной деятельности, недостаточность функции активного внимания. Патогенетической основой ОНР у этих детей является задержанное созревание более поздно формирующихся структур и функций мозга.

Это неосложненный вариант ОНР.

В анамнезе детей этой группы отсутствуют четкие указания на выраженные нарушения протекания беременности и родов. Наи­более часто при этом варианте имеет место недоношенность или незрелость ребенка при рождении, его соматическая ослаблен-ность в первые годы жизни.

Несмотря на отсутствие выраженных нервно-психических на­рушений в дошкольном возрасте и, в целом, благоприятную дина-

236

мику речевого и умственного развития, дети этой группы часто нуждаются в длительной логопедической коррекционной работе. Это связано с тем, что нарушения эмоционально-волевой сферы, слабая регуляция произвольной деятельности с недостаточностью функции самоконтроля обусловливают стойкость фонематических нарушений, трудности в овладении письменной речью и в учебной деятельности в целом. Практика показывает, что при отсутствии специальных лечебно-педагогических мероприятий в дошкольном возрасте при поступлении в школу у этих детей могут возникать вторичные невротические расстройства как реакция личности на трудности обучения, а также усиливаться эмоционально-поведен­ческие нарушения.

2. У детей второй группы ОНР сочетается с рядом нев­рологических и психологических нарушений. На первом году жизни это легкие нарушения мышечного тонуса, наличие непроиз­вольных движений, отставание моторного развития, повышенная возбудимость, нарушения сна. В дальнейшем у этих детей выяв­ляются нерезко выраженные двигательные расстройства, особенно характерно позднее развитие равновесия и координации движений.

Некоторые дети этой группы отличаются не только общей мо­торной неловкостью, но и наличием остаточных проявлений ДЦП и нарушений артикуляционной моторики, что обусловливает у них нерезко выраженные дизартрические нарушения.

Кроме речевого дефекта, у многих из этих детей наблюдается ЗПР с недостаточностью ряда высших психических функций, в частности зрительно-пространственного гнозиса. Дети испытыва­ют затруднения при ориентации в пространстве, сторонах своего тела, в пробах Хеда (предлагается в старшем дошкольном возрас­те)¹, в копировании геометрических фигур, в рисовании, иногда в начале обучения письму у них наблюдается зеркальность (изменя­ется направление элементов букв и цифр в пространстве, они вос­принимаются как бы через зеркало). Эти нарушения часто сочета­ются с затруднениями в воспроизведении ритмов, недостаточно­стью слухо-речевой памяти, фонематического слуха и слухового восприятия.

Для детей данной группы крайне характерным признаком является выраженное нарушение умственной работоспособности за счет ряда неврологических расстройств:

— повышение внутричерепного давления (гипертензионно-гидроспецифальный синдром). Нарушения умственной работоспо­собности при данном синдроме проявляются в виде повышенной

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

237

утомляемости и пресыщаемости (особая выраженность утомляе­мости при однообразном виде деятельности) и сочетаются с не­достаточностью памяти, внимания, переключаемости, замедленно­стью мыслительных процессов, недостаточной их целенаправлен­ностью, со склонностью к побочным ассоциациям. Для некоторых детей характерна повышенная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность. Эти дети плохо переносят жару, духоту, езду в транспорте, иногда жалуются на головные боли и головокружения;

— церебрастенический синдром, который проявляется в виде повышенной нервно-психической истощаемости, эмоциональной неустойчивости, нарушений функции активного внимания, памя­ти. В одних случаях синдром сочетается с проявлениями гипер­возбудимости — признаками общего эмоционального и двига­тельного беспокойства, в других — с преобладанием заторможен­ности, вялости, пассивности.

Могут наблюдаться также неврозоподобные синдромы в виде страхов, общего беспокойства, нарушений сна, тиков мышц лица и конечностей, преходящего или более стойкого энуреза, а также эпилептических проявлений.

Для этих детей характерны нарушения познавательной дея­тельности, они испытывают выраженные затруднения при обуче­нии их пониманию количественных отношений, представлений о числе и о натуральном ряде чисел.

Это осложненный вариант ОНР.

3. У детей третьей группы специфика ОНР проявляет­ся в виде локального, коркового речевого дефекта — моторной алалии.

Для предупреждения всех описанных вариантов ОНР важное значение имеет ранняя диагностика отклонений в речевом разви­тии и ранняя логопедическая работа.

У детей с общим недоразвитием речи важно развивать память, внимание, мышление, формировать и расширять понятия о цвете, форме, величине и числе, а также развивать моторную деятель­ность.

При проведении логопедической работы с ребенком обяза­тельно обращают внимание на особенности общей и мелкой мото-рики пальцев рук. Как правило, у этих детей выражены моторные нарушения, и особенно обращает на себя внимание недостаточ­ность тонких дифференцировок пальцев рук, зрительно-моторной координации, зрительно-пространственного гнозиса и праксиса. Поэтому в коррекционную работу необходимо обязательно вклю­чать серии специальных упражнений по развитию этих функций.

238