Симптомы синдрома длительного раздавливания Ранний период краш-синдрома

Сразу после устранения сдавления общее состояние пострадавшего улучшается. Пациента с синдромом длительного раздавливания беспокоит боль и ограничение движений в раздавленной конечности. В течение первых часов после освобождения постепенно нарастает отек пострадавшего участка, который становится плотным, деревянистым. На коже конечности образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.  При осмотре поврежденной части тела выявляется ослабление пульсации артерий, снижение чувствительности и местной температуры.

Нарастает общая симптоматика. Состояние пострадавшего с краш-синдромом ухудшается. После короткого периода возбуждения пациент становится вялым, заторможенным. Отмечается снижение артериального давления и температуры тела, аритмия, тахикардия, выраженная бледность кожных покровов. Кожа больного краш-синдромом покрыта липким холодным потом. Возможна потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда развивается отек легких. Уменьшается количество выделяемой мочи. Без адекватной врачебной помощи есть вероятность смертельного исхода в течение 1 или 2 суток.

Токсический период краш-синдрома

На раздавленной конечности формируются очаги некроза. При отторжении мертвых тканей обнажаются мышцы, имеющие характерный вид вареного мяса. Развивается нагноение ран и эрозированных поверхностей.

Появляется и постепенно нарастает острая почечная недостаточность. На 5-6 сутки у больных с синдромом длительного раздавливания развивается уремический синдром. Повышение уровня калия в крови вызывает аритмию и брадикардию. На 5-7 сутки выявляются признаки легочной недостаточности. Нарастающая интоксикация, обусловленная поступлением в кровоток продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов из раздавленной конечности, вызывает токсический гепатит. Возможен эндотоксический шок.

Явления полиорганной недостаточности у пациентов с краш-синдромом постепенно уменьшаются в течение 2-3 недель.

Период поздних осложнений при краш-синдроме

Острая почечная недостаточность при краш-синдроме купируется примерно через месяц после травмы. Состояние пациента улучшается, температура его тела нормализуется. Уменьшаются боли и отек конечности. Некротизированные мышцы замещаются соединительной тканью, что приводит к атрофии мышц и развитию контрактур. При неблагоприятном развитии событий возможны местные (нагноение) и общие (сепсис) осложнения. 

Первая помощь при синдроме длительного раздавливания

Перед освобождением конечности на нее необходимо наложить жгут выше места повреждения. После устранения сдавления конечность туго бинтуют и фиксируют на шине. Раны и поверхностные повреждения кожи обрабатывают по общим правилам. Пациенту с синдромом длительного раздавливания вводят наркотические анальгетики. Конечность обкладывают грелками со льдом. Если это возможно, выполняют футлярную новокаиновую блокаду раздавленной конечности или паранефральную блокаду по Вишневскому. Пострадавшего срочно доставляют в стационар.

Лечение синдрома длительного раздавливания

Для улучшения микроциркуляции, борьбы с шоком и острой почечной недостаточностью проводится инфузионная терапия (под контролем диуреза и центрального венозного давления). Для детоксикации и возмещения плазмопотери пациенту с краш-синдромом вводят 5% раствор глюкозы, гемодез, замороженную плазму, физ. раствор и раствор альбумина. Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин (5000 ЕД) и реополиглюкин.

В целях компенсации метаболического ацидоза больному краш-синдромом капельно вводят от 400 до 1200 мл лактосоля или 4% раствора гидрокарбоната натрия. Назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. Проводят симптоматическую терапию (диуретики, анальгетики, антигистаминные и противоаритмические препараты).

Экстракорпоральную детоксикацию (гемодиализ, плазмаферез, плазмо- и гемосорбцию) при синдроме длительного раздавливания проводят в как можно более ранние сроки.

При сохранении жизнеспособности мышечных тканей и выраженном субфасциальном отеке с нарушением местного кровообращения выполняют фасциотомию с ревизией  и иссечением некротизированных мышечных пучков. Если нет нагноения, рану ушивают на 3-4 день, после уменьшения отека и улучшения общего состояния больного краш-синдромом.

В случаях необратимой ишемии проводят ампутацию конечности выше места наложения жгута. В других случаях показано иссечение некротизированных участков с сохранением жизнеспособных мышечных пучков.

Жизнеспособность мышц определяют в ходе хирургического вмешательства. Критериями жизнеспособности является сохранение нормальной окраски, способность к кровоточивости и сокращению. После иссечения тканей рану обильно промывают антисептиками.  Швы не накладывают. Рана заживает вторичным натяжением.

В отдаленном периоде больным с синдромом длительного раздавливания показаны курсы реабилитационного лечения, направленные на восстановление мышечной силы и устранение контрактур.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Почти 50% острых болей в животе обусловлены острым аппендицитом вследствие обструкции червеобразного отростка, причинами которой могут быть: лимфоидная гиперплазия подслизистого слоя (60% — чаще у молодых), фекалиты (35% — чаще у пожилых), инородные тела или воспалительные стриктуры (4%) и опухоли отростка (рак, карциноид). В результате обструкции повышается внутрипросветное давление за областью сужения, что приводит к нарушению микроциркуляции в стенке кишки, деструкции стенки и проникновению инфекции за слизистый барьер.

Симптоматика. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или в области пупка. Через 4—6 ч (с колебаниями от 2 до 24 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации боли с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна одно- или двукратная рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу. Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптомы Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита. Боль, как правило, усиливается в положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона

лечение оперативное. У худощавых пациентов молодого возраста операцию можно провести под местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста лучше оперировать под общим обезболиванием. В случае неясной клинической картины заболевания целесообразна лапароскопия, при которой можно не только окончательно подтвердить диагноз, но и выполнить аппендэктомию. Летальность после операции 0,1—0,4%.

Осложнения острого аппендицита:

1. Разлитой перитонит. На фоне характерной клинической картины заболевания отмечаются усиление болевого синдрома и распространение зоны болезненности. Общее состояние быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, постепенно развивается прогрессирующий парез кишечника, проявляющийся вздутием живота, срыгиванием и рвотой застойным желудочным содержимым. Другие симптомы — сухой обложенный язык, тахикардия, не соответствующая уровню температуры, в крови — высокий лейкоцитоз. При физикальном исследовании определяется разлитое напряжение мышц и болезненность по всему животу с положительными симптомами раздражения брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишечника. Лечение оперативное. При выраженной интоксикации, четких признаках диффузного перитонита необходима предоперационная подготовка, которую в течение 2—3 ч проводят совместно хирург и анестезиолог. Обязательна премедикация антибиотиками (цефалоспорины, метронидазол). Оперативное вмешательство состоит в аппендэктомии, промывании брюшной полости и ее дренировании. При разлитом перитоните проводят перитонеальный лаваж или повторные релапаро-томии (первоначально через день) с промыванием брюшной полости. Прогноз серьезный.

2. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной образования которого служит острый деструктивный аппендицит. Большой сальник, брыжейка и петли тонкой кишки ограничивают воспалительный процесс. Через 3—4 дня после образования инфильтрата воспалительные изменения выражены столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если же подобные попытки производятся, то это может закончиться повреждением стенки кишки. Обычно через 3—5 дней после появления болей в правой подвздошной области интенсивность их несколько уменьшается. Температура субфебрильная. При осмотре язык влажный, обложен. Живот мягкий, определяется ригидность мышц и умеренная болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпируется малоболезненное, плотное, без четких границ, малоподвижное образование. Местно могут определяться слабоположительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника. УЗИ обычно малоинформативно. Исходы аппендикулярного инфильтрата:

• рассасывание под влиянием консервативного лечения;

• после некоторого уменьшения болей вновь усиление болевого синдрома, повышение температуры, местно — увеличение зоны болезненности с нарастанием и распространением перитонеальных симптомов. В анализе крови — нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево. Подобная клиническая картина обусловлена недостаточной барьерной функцией инфильтрата с нарастанием перитонеальных явлений. Необходимо оперативное вмешательство — лапаротомия, в ходе которой решается вопрос о характере операции;

• абсцедирование аппендикулярного инфильтрата — см. Абсцесс. Лечение консервативное: механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики (цефалоспорины, метронидазол). Через 3—6 мес (за этот срок обычно происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как она часто сопровождается значительными техническими трудностями.

3. Пилефлебит — септический флебит ветвей воротной вены. 3% перфоративных форм аппендицита могут сопровождаться пилефлебитом. Через несколько дней после аппендэктомии, выполненной по поводу острого деструктивного аппендицита, у больного появляются неприятные ощущения в правой подвздошной области и области пупка, отмечается высокая температура интермиттирующего типа, наблюдается выраженная интоксикация. При осмотре живот мягкий, умеренно болезнен в области пупка и правом подреберье. При ректальном или вагинальном исследованиях — без патологии. При УЗИ органов брюшной полости инфильтраты не определяются. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лечение консервативное (тщательное наблюдение за больным — не пропустить формирования гнойника в брюшной полости!): дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Пилефлебит может быть причиной развития сепсиса, абсцессов печени. Прогноз часто неблагоприятный.

Аппендицит хронический рецидивирующий является исходом острого аппендицита, по поводу которого по разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формирование аппендикулярного инфильтрата) не была произведена аппендэктомия. Симптоматика. Больных беспокоит постоянная несильная боль в правой подвздошной области без иррадиации. При осмотре живот обычно мягкий, имеется локальная болезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз с заболеваниями женской половой сферы, ЖКТ, мочевых путей нередко чрезвычайно затруднителен. Диагноз иногда устанавливается методом исключения другой патологии. Лечение оперативное.

Столбняк - одно из самых тяжелых, часто приводящих к смерти инфекционных заболеваний, вызываемое токсином, выделяемым попавшими в рану бактериями и характеризующееся судорогами.

Возбудитель заболевания - столбнячная палочка. Она обитает в поверхностных слоях почвы и в содержимом кишечника человека и животных. Чаще всего встречается в богатых органическими веществами почвах, обнаруживается также на одежде и в домашней пыли. Заболевание человека возникает при попадании микробов в поврежденную кожу. Обычно - это колотые раны или ссадины на руках и ногах. Заражение может произойти также при хронических язвенных поражениях кожи, воспалении среднего уха. Больной не заразен.

Столбнячная палочка вырабатывает токсин в условиях, где недостаточно кислорода. Такие условия создаются при омертвении тканей, наличии инородных тел, нагноении. Образующийся в районе раны токсин по нервным волокнам попадает в центральную нервную систему и нарушает ее деятельность.

Инкубационный период составляет от 2 до 56 дней. Чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. Появляются боли и скованность при движениях нижней челюстью, мышцами живота или спины, затруднение при глотании. Затем появляется затруднение при открывании рта, напряжение и судорожное сокращение мышц лица. Лицо больного приобретает маску фиксированной страдальческой "сардонической" улыбки. В течение 1-3 сут начинаются очень болезненные судороги, которые приводят к нарушению дыхания.

Лечение столбняка

Лечение проводят в специализированных противостолбнячных центрах. Перевозку больного осуществляет врач, вызванный из такого центра. Перед транспортировкой вводят нейролептическую смесь следующего состава: 2,5% раствор аминазина - 2 мл, 2% раствор пантопона - 1 мл, 2% раствор димедрола - 2 мл, 0,05% раствор скополамина - 0,5 мл. Через 30 мин в/м вводят 5-10 мл 10% раствора гексенала или тиопентала. Для лечения в первые 2-3 дня вводят в/м противостолбнячную сыворотку по 100 000-150 000 ME (лучше противостолбнячный гамма-глобулин). Нейролептическую смесь вводят 3-4 раза в сутки. Для уменьшения судорог назначают хлоралгидрат в клизмах (по 50-150 мл 3- 5% раствора).

В противостолбнячных центрах проводят комплекс реанимационных мероприятий (тотальная миорелаксация в сочетании с искусственной вентиляцией легких и др.).

Показания к экстренной профилактике столбняка:

• травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

• отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) второй, третьей и четвертой степени;

• проникающие ранения желудочно-кишечного тракта;

• внебольничные аборты;

• роды вне больничных учреждений;

• гангрены и некрозы тканей, абсцессы;

• укусы животными.

Препараты для экстренной профилактики столбняка:

- адсорбированный столбнячный анатоксин (СА);

- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-а);

- противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

- противостолбнячная сыворотка (ПСС).

Противопоказания для использования специфических препаратов для экстренной профилактики столбняка:

• повышенная чувствительность к определенному препарату;

• беременность: в первой половине противопоказано введение СА и ПСС; во второй половине - ПСС;

• у лиц, которые имели противопоказания для введения СА и ПСС, возможность введения ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием для экстренной профилактики столбняка. Схема проведения экстренной профилактики столбняка: Профилактические мероприятия не проводят:

• Детям и подросткам, которые имеют документальное подтверждение проведенных плановых прививок соответственно возрасту, независимо от времени, прошедшего от момента последней прививки;

• Взрослым, имеющим документальное подтверждение о проведении полного курса иммунизации более чем 5 лет назад;

• Лицам, которые по данным экстренного иммунологического контроля, имеют титр столбнячного анатоксина в сыворотке крови, более 0,1 МЕ/л (биологическая реакция нейтрализации - РН), или более 0,5 МЕ/л (титр реакции пассивной гемагглютинации - РПГА).

Вводят только 0,5 мл анатоксина:

• Детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о полном курсе иммунизации без последней возрастной ревакцинации (в возрасте 18 месяцев);

• Взрослым, имеющим документальное подтверждение о полном курсе иммунизации свыше 5 лет тому;

• Лицам всех возрастных категорий, которые получили 2 прививки не свыше 5 лет тому, или 1 прививку не свыше 2 лет тому;

• Детям с 5 месяцев, подросткам, военнослужащим, бывшим военнослужащим с неизвестным прививочным анамнезом и отсутствии противопоказаний;

• При титре столбнячного анатоксина: 0,01-0,1 МЕ/л при РН, и 0,05-0,25 МЕ/л при РПГА.

Активно-пассивная профилактика столбняка (1 мл С А и 3000 ME ПСС или 250 ME ПСЧИ):

• Лицам всех возрастных категорий, которые получили 2 прививки свыше 5 лет тому назад, или 1 прививку свыше 2 лет тому;

• При отсутствии документального подтверждения;

• При титре столбнячного анатоксина: ниже 0,01 ME при РН, и ниже 0,05МЕ при РПГА.

Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка: Введение препаратов проводится под наблюдением врача в течение 1 часа и в оснащенном способами противошоковой терапии помещении.

• Столбнячный анатоксин вводится в дозе 0,5 или 1,0 мл подкожно;

• Перед введением ПСС обязательно вводят внутрикожную пробу с конской сывороткой Диаферм:

- для постановки пробы используют индивидуальную ампулу; разведенную сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции производится через 20 минут;

- проба считается отрицательной при диаметре набухания или покраснения в месте введения препарата меньше, чем 1,0 см, положительной - при диаметре 1,0 см и больше;

- при отрицательной внутрикожной пробе ПСС вводят подкожно в объеме 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 минут вводят оставшуюся дозу сыворотки;

- лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение или тем, которые имели реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС противопоказано.

общие сведения Острая кишечная непроходимость - это опасное для жизни патологическое состояние, которое характеризуется нарушением прохождения содержимого желудочно-кишечного тракта по направлению от желудка к заднему проходу. Она не является самостоятельным заболеванием и бывает осложнением самых различных заболеваний. Однако возникнув, кишечная непроходимость развивается по единому сценарию и сопровождается типичными клиническими проявлениями. При отсутствии своевременного лечения прогноз при кишечной непроходимости крайне неблагоприятный.

Причины развития острой кишечной непроходимости

Принято выделять динамическую кишечную непроходимость, когда нарушается двигательная функция кишечной стенки (т.е. нарушается перистальтика и продвижение содержимого по кишечнику останавливается) и механическую кишечную непроходимость (в этом случае происходит механическая закупорка кишечника на каком-либо уровне). Механическая непроходимость встречается значительно чаще и может развиваться вследствие закупорки кишечника инородным телом, опухолью, каловыми массами, а также вследствие сдавления или ущемления кишечника извне при спаечном процессе в брюшной полости, завороте или образовании узлов. Динамическая кишечная непроходимость может развиться при разлитом перитоните любой этиологии, при длительно не купирующихся желчной или почечной колике, после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, при отравлениях солями тяжелых металлов, а также травмах и опухолях головного и спинного мозга (когда нарушается иннервация кишечной стенки). Большое значение имеет уровень, на котором произошла кишечная непроходимость. Чем выше возникает препятствие, тем тяжелее она протекает, тем более энергичных лечебных мероприятий она требует.

 

Симптомы острой кишечной непроходимости

- сильные, схваткообразные или постоянные боли в животе, возникающие внезапно, вне зависимости от приема пищи, не имеющие конкретной локализации; - вздутие живота; - неукротимая рвота (чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота);

- задержка стула и газов (при высокой непроходимости сначала может быть стул за счет опорожнения кишечника ниже уровня препятствия).

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишеч­ной непроходимости. 1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота. 2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующа­яся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная. 3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.