Противопоказания для наркоза

• Полный желудок.

• Наличие гормонозависимых заболеваний.

• Декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов).

• Декомпенсированная патология эндокринной системы.

• Нарушения сердечного ритма независимо от причины.

• Тяжелая форма бронхиальной астмы.

• Состояние после перенесенного инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения до 6 месяцев.

• Острое алкогольное или наркотическое опьянение.

Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общие показания, предопределяющие выбор наркоза как способа обезболивания: 1) аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления или анафилактический шок); 2) повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации; 3) неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцовоизмененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т.д.); 4) неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов); 5) неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т.д.); 6) травматичность вмешательства; 7) оперативные вмешательства у детей.

Новокаин — это местный анестетик, который довольно часто вызывает падение артериального давления ((коллапс). Это воз­никает при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату (идиосинкразия). Он также частенько вызывает аллергические реакции. Все это наблюдается даже при введении обычных доз препарата. При введении токсических доз у боль­ного начинаются возбуждение, судороги, падает артериальное давление, он теряет сознание, развивается кома.

Для оказания первой помощи и в случае идиосинкразии, и в случае анафилактического шока, и при передозировке больного нужно уложить с приподнятыми ногами и побыстрее ввести адреналин. Он поднимет артериальное давление, если это просто коллапс, и расслабит спазмировавшиеся бронхи, если это анафилактическая реакция. Нужно также согреть больного, укрыв его одеялом или обложив бутылками с теплой водой. До приезда «скорой помощи» желательно напоить больного теплым сладким чаем (0,5—1 л).

острый аппендицит является самой частой причиной возникновения синдрома «острого живота» и требует оперативного вмешательства. Заболевание наблюдается во всех возрастных группах, но чаще возникает у людей моложе 40 лет и редко до возраста двух лет. Первые признаки острого аппендицита часто могут тревожить редко.

Клинические проявления

Подавляющее большинство (95%) больных аппендицитом имеют следующие симптомы:

• боли - сначала распространенные, затем локализованные;

•  потеря аппетита.

Тем не менее, примерно у половины пациентов «типичные» признаки аппендицита могут имитировать другие острые заболевания брюшной полости. У маленьких детей и пожилых людей часто наблюдается комплекс неспецифических симптомов, которые развиваются на более поздних стадиях патологического процесса, что повышает риск осложнений. Червеобразный отросток в норме находится в нижнем правом квадранте живота, что определяет локализацию болей при аппендиците. При расположении аппендикса за слепой кишкой или в полости таза болезненные ощущения могут появляться лишь при пальцевом исследовании прямой кишки. Напротив, при беременности смещение червеобразного отростка беременной маткой кверху отвечает более высокой локализации болевых ощущений.

Классические симптомы аппендицита

• Появление болей в верхней части живота или в области пупка, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и потерей аппетита.

•  Постепенная миграция болей в правый нижний квадрант живота (в точку Мак-Бурнея), усиление боли при надавливании на брюшину и резком ослаблении

давления (симптом Щеткина-Блюмберга).

• Доскообразное напряжение мышц живота пациента при пальпации или кашле.

•  Невысокая лихорадка: температура тела в пределах 37,7-38,3°С.

• Нерезкое повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз).

Диагноз обычно ставится на основании истории и клинических признаков заболевания. Типичная картина острого аппендицита развивается очень быстро, обычно менее чем за 24 часа. Его симптомы продолжаются более 48 часов, диагноз аппендицита маловероятен. Специфических тестов для подтверждения аппендицита не существует, к дополнительным методам исследования прибегают при сомнениях в диагнозе.

Последствия

• При быстром разрыве аппендикса развивается картина генерализованного воспалительного процесса в брюшной полости (перитонит), который может иметь фатальные последствия.

• При более медленном прогрессировании возможно прикрытие места перфорации участком большого сальника с формированием абсцесса.

Частые причины

Считается, что первичной причиной аппендицита является изъязвление слизистой оболочки, вероятно вследствие инфицирования микробом Yersinia. Обструкцию аппендикса наиболее часто вызывает копролит (скопление каловых масс вокруг растительных волокон). К другим причинам относятся:

•  кишечные паразиты;

• опухоли;

• отек лимфатической ткани в составе кишечной стенки при вирусных инфекциях.

Клинические признаки при остром аппендиците прогрессируют весьма быстро. При поздней диагностике возможен разрыв стенки отростка с излитием его содержимого в брюшную полость (перфорация).

Тактика при остром аппендицине состоит из соблюдения 4 принципов: 1) при малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован; 2) при уверенном диагнозе острого аппендицита показана экстренная операция; 3) единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является аппендикулярный инфильтрат; 4) при неуверенности в диагнозе острого аппендицита показаны дополнительные исследования и динамическое наблюдение за больным в течение 2-3 часов. Если по истечении этого срока с уверенностью исключить острый аппендицит нельзя, показана диагностическая лапаротомия в правой подвздошной области.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности.

Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее гл. обр. после операций на крупных сосудах. Доврачебная помощь при начавшемся кровотечении состоит в его временной остановке давящей повязкой, путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда или наложения жгута (см. Жгут кровоостанавливающий, Кровотечение). Внутреннее кровотечение может развиться после любой операции на органах брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Обычно оно проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, одышкой, жаждой, частым слабым пульсом и др. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача. Расхождение краев раны наиболее вероятно после лапаротомии с большим срединным разрезом. В ряде случаев это осложнение сопровождается эвентрацией, т. е. выпадением внутренних органов из брюшной полости (чаще большого сальника, петель кишечника) через дефект ее стенки. В таких случаях необходима экстренная повторная операция. Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника может развиться после сложных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости, после операций по поводу острой непроходимости кишечника, а также при перитоните. Упорные поносы часто наблюдаются у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, реже - после резекции желудка и ваготомии. Лечение таких больных проводят в соответствии с назначениями врача. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день послеоперационного периода: возобновляются или усиливаются боли в ране, увеличивается болезненность при пальпации в ее области. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее дренировании. Дальнейшее лечение такое же, как при гнойных ранах.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Наиболее грозным осложнением является кровотечение. Возможно кровотечение наружное и внутреннее. Более опасным является внутреннее кровотечение, так как оно не видно и проявляется лишь общими явлениями малокровия. В грудную или брюшную полость может излиться вся циркулирующая кровь. Очень обильным может быть кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Возможна значительная кровопотеря и при кровоизлиянии в ткани с образованием гематом в области операционной раны. Особенно большие гематомы могут наблюдаться после операций по поводу паховых грыж, так как ткани мошонки легко растягиваются и в ней может накапливаться до 1 л крови и более. В первые сутки после операции очень часто возникают явления сердечно-сосудистой недостаточности. Нарушения деятельности сердца чаще возникают у пожилых больных, у которых значительно ослаблена мышца сердца. Падение сердечной деятельности часто наблюдается у больных, оперированных на органах грудной полости. Сердечно-сосудистая слабость (коллапс) наблюдается у больных с большой кровопотерей, имевшей место до или во время операции, а также обезвоженных и ослабленных больных. Нарушение деятельности сердца нередко ведет к осложнениям со стороны органов дыхания. Одним из таких осложнений, требующих немедленного принятия мер, является отек легких, который может быстро привести к смерти больного. Боли в области операции, опасения больного повредить наложенные швы на рану приводят к резкому нарушению акта дыхания. Больные часто и поверхностно дышат, боятся откашляться и лежат неподвижно на спине, а это приводит к застою секрета в бронхах, плохой вентиляции легких и быстрому развитию воспаления легких. Нарушение деятельности сердца и легких могут вызываться осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Это особенно часто наблюдается при возникновении у больного пареза желудка, кишечника и затем метеоризма — вздутия желудка и кишечника образующимися газами. Раздувшиеся петли кишечника подпирают диафрагму, чем изменяют положение сердца и резко затрудняют дыхание больного. Газы перестают отходить не только из-за отсутствия перестальтики кишечника, но н в результате спастического сокращения сфинктера прямой кишки. Неблагоприятно сказываются на течении послеоперационного периода икота, рвота и другие диспепсические явления. Значительно ухудшает состояние больного часто наблюдаемая после операции задержка мочи. Задержка мочи может возникнуть после любой операции. Причиной являются операционная травма, интоксикация после наркоза, некоторые вводимые медикаменты (морфин, опий) и психические моменты, вызываемые неудобным положением на спине, окружающей обстановкой,стеснением больного. Тяжелым осложнением являются пролежни — некроз участков кожи и подкожной клетчатки. Пролежни начинаются появлением красноты в местах наибольшего давления с последующим быстрым потемнением этих участков, слущива-нием эпидермиса и развитием язв или черных участков сухого некроза. Пролежни могут развиться чрезвычайно быстро (остро). Этому способствуют повышенная влажность, падение сердечной деятельности, нарушения чувствительности кожи. Особенно часто пролежни возникают у слишком тучных или, наоборот, истощенных больных. У тучных больных пролежни могут образовываться в любой области, там, где наиболее плотно тело прилежит к кровати, в местах складок постельного белья, неровностей матрасов. У истощенных больных пролежни образуются в местах выступания костных образований (крестец, седалищные бугры, пятки, гребешки подвзодшных костей, отростки позвонков, лопатки и др.). Профилактика пролежней у таких больных должна начинаться с первых часов после операции. Боль после операции наблюдается у всех больных. Не устраненная боль оказывает неблагоприятное влияние на центральную нервную систему, весь организм и может стать причиной разнообразных осложнений. Перераздражение нервной системы и интоксикация являются причиной послеоперационного психоза, возбуждения, бессонницы. В этот период больной может нанести себе непоправимый вред и нуждается в особенно тщательном уходе и наблюдении (вплоть до назначения индивидуального сестринского поста). Большая группа осложнений связана непосредственно с произведенным оперативным вмешательством. Например, могут возникнуть недостаточность швов на желудке или кишечнике, приводящая к перитониту, недостаточность сосудистого шва и как следствие тяжелое внутреннее кровотечение, расхождение швов бронха при операции на легких приводит к тяжелому шоку, эмпиеме плевры и др.

Осложнения язвенной болезни. -

Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда является первым проявлением так называемых "немых", т.е. бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, головокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней как правило отмечается пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак - окраска кала черного цвета.