Закрытая черепно-мозговая травма

Выделяют три основные формы закрытых черепно-мозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressio cerebri). Эта классификация просуществовала более 200 лет и претерпела лишь некоторые непринципиальные изменения.

В последнее время дополнительно к упомянутым формам стали выделять также диффузное аксональное поражение, обусловленное ротацией головы с резким ускорением и замедлением.

В зависимости от характера и тяжести травмы суммарное воздействие на мозг может быть сложным, и диффузные повреждения мозга (сотрясение, аксональное поражение) могут сочетаться с ушибами разной степени выраженности.

В связи с этим в классификации закрытой черепно-мозговой травмы, принятой в нашей стране, в зависимости от преобладания того или иного повреждающего механизма выделяются следующие формы.

Сотрясение головного мозга. Это наиболее распространенная форма закрытой черепно-мозговой травмы (70—80 %). Она характеризуется кратковременной (на несколько минут) утратой сознания, нарушением памяти на предшествующие травме события (ретроградная амнезия) или события, происходившие во время самой травмы или после нее (кон– и антероградная амнезия).

Могут наблюдаться рвота, головная боль, головокружение, кратковременные глазодвигательные нарушения, колебание артериального давления, изменение пульса и ряд других быстро проходящих симптомов.

Изменения в мозге определяются лишь при микроскопическом исследовании в виде нарушений структуры нейронов. При электронной микроскопии выявляются изменения клеточных мембран, митохондрий и других органелл.

Утрата сознания и появление ряда неврологических симптомов в большой степени обусловлены нарушением взаимодействия коры больших полушарий с другими структурами мозга, общей дезинтеграцией нервной деятельности. Несомненна роль ретикулярной формации, функция которой, по всей вероятности, одной из первых нарушается при сотрясении мозга.

Ушиб головного мозга. В зависимости от характера и тяжести травмы локальные повреждения мозга, ушибы могут быть крайне разнообразны: от сравнительно негрубых до множественных, поражающих жизненно важные структуры.

Морфологические изменения в зоне ушиба также крайне вариабельны: от точечных геморрагии, гибели отдельных клеточных групп, локального отека до грубейших обширных изменений с полной деструкцией мозговой ткани (размозжение). разрывом сосудов, кровоизлияниями в разрушенную ткань, выраженными явлениями отека, распространяющегося на большие зоны мозга, иногда на весь мозг. Изменение объемных внутричерепных взаимоотношений часто приводит к дислокации мозга, вклинению и ущемлению ствола мозга в тенториальном и большом затылочном отверстиях.

Морфологическим изменениям сопутствуют и разнообразные функциональные нарушения, такие как повреждение механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, нарушение метаболических процессов (процессы анаэробного гликолиза начинают преобладать над типичным для функции нормального мозга аэробным окислением), может резко повышаться внутричерепное давление.

При ушибах гипоталамической области и ствола повреждаются центральные механизмы регуляции водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена; развиваются центральные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, которые могут привести к смерти больного. Отмечается нарушение функций других органов: легких, ночек, печени и др.

В той же степени полиморфна и неврологическая симптоматика, которая может наблюдаться при ушибах мозга. Это в первую очередь нарушения сознания продолжительностью от нескольких минут до длительных коматозных состояний.

При легких и умеренных полушарных повреждениях могут выявляться слабость в противоположных конечностях, нарушение чувствительности, афатические расстройства, эпилептические припадки.

При базальных ушибах, нередко сопровождающих перелом основания черепа, отмечаются симптомы поражения черепных нервов: зрителного – при переломах, проходящих через канал зрительного нерва, При переломе пирамиды могут развиться глухота и паралич VII пары черепных нервов.

Наиболее опасны ушибы ствола и подкорковых структур, которые могут проявляться параличами конечностей, горметоническими судорогами, децеребрационной ригидностью в сочетании с опасными для жизни вегетативными нарушениями.

Вариабельна и картина, выявляемая с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии: от небольших локальных участков понижения плотности мозговой ткани до множественных очагов с признаками контузии, с сопутствующими изменениями, характерными для компрессии мозга.

В зависимости от тяжести повреждения ушибы бывают легкой, средней и тяжелой степени выраженности.

Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функиии обычно без выраженных нарушений.

Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда – артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно незначительная (нистагм, анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.) и регрессирует на 2—3-й неделе. В отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут – часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота.

Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функции, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Отмечаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы.

Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т. д. Эти очаговые симптомы постепенно (в течение 2—5 нед) сглаживаются, но могут держаться и более длительное время. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга тяжелой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение.

Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; часто доминируют стволовые неврологические симптомы (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, гормегония, двусторонние патологические стопные рефлексы и др.), которые в первые часы или сутки перекрывают очаговые полушарные симптомы.

Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно: часты грубые остаточные явления, нарушение прежде всего двигательной и психической сфер. Ушиб мозга тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а ;акже массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Субарахноидальные кровоизлияния возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, и внутрикорковых сосудов, особенно при ушибах мозга, реже – в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. Симптоматика их разнообразна.

Ранний период характеризуется явлениями раздражения коры большого мозга (эпилептические припадки, психомоторное возбуждение: больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками), менингеальными и радикулярными симптомами. Клиническая картина развивается остро или постепенно. В последнем случае больные предъявляют жалобы на головную боль, боли в спине. Локализация их зависит от места поражения оболочек: чаще всего преобладают боли в затылочной или теменной области, реже – в шейно-затылочной области с иррадиацией в глаза: часто бывают корешковые боли в позвоночнике. Отмечаются головокружение, шум в ушах, мелькание точек перед глазами. Чаще субарахноидальное кровоизлияние проявляется остро, без предвестников, сразу после травмы: внезапно возникает резкая головная боль, рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, расстройство ориентировки во времени и пространстве, эйфория.

Возбуждение сменяется оглушенностью. Реакция на раздражение у больного, находящегося в бессознательном состоянии, сохраняется. При субарахноидальном кровоизлиянии, локализующемся на основании мозга, появляются птоз, косоглазие, двоение в глазах; реакция зрачков на свет часто снижается.

Сухожильные рефлексы вначале оживлены, позже снижены. Пульс замедлен. Наблюдается гипертермия. Давление цереброспинальной жидкости обычно повышено, в ней обнаруживается примесь крови. Острые менингеальные явления бывают выражены в течение нескольких дней и постепенно уменьшаются. Течение благоприятное, если удается остановить кровотечение.

Диффузное аксональное повреждение. Обычно характеризуется длительной утратой сознания, разнообразными симптомами тяжелого поражения мозга, парезами конечностей, нарушением тонуса, явлениями децеребрации, глазодвигательными расстройствами, нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

При компьютерно-томографическом исследовании выявляются диффузные изменения, характерные для увеличения объема мозга, – сдавление желудочков, подпаутинных цистерн. На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые геморрагии в белом веществе головного мозга.

Сдавление головного мозга. Отмечается у 3—5 % пострадавших с черепно-мозговой травмой. Оно характеризуется быстрым нарастанием симптомов поражения мозга, в первую очередь его стволовых отделов, и представляет непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего сдавление мозга обусловлено формированием внутричерепных гематом: оболочечных (эпи– и субдуральных) и внутримозговых.

Другими причинами сдавления мозга могут быть отек мозга, острое нарушение оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга, субдуральные гигромы, вдавленный перелом и некоторые другие.

При развитии синдрома сдавления мозга необходимы раннее распознавание и экстренное, как правило, хирургическое вмешательство.

В связи с этим основные виды сдавления мозга будут рассмотрены в разделе о хирургическом лечении.

Оценка состояния больного, перенесшего черепно-мозговую травму, имеет большое значение для определения исхода и возможных последствий.

Наиболее существенным интегральным симптомом, отражающим тяжесть повреждения мозга, является нарушение сознания. Оно может быть ясным у больных, перенесших легкую травму. При более тяжелых повреждениях наблюдаются оглушение (умеренное или глубокое); сопор (больной реагирует только на сильные болевые раздражения) и кома (полная утрата сознания), которая в свою очередь может быть умеренной, глубокой и терминальной (отсутствуют все признаки рефлекторной деятельности).

Для оценки тяжести состояния больного широко используется шкала комы Глазго. В ней дается оценка в баллах ряда наиболее существенных симптомов. Чем больше сумма баллов, тем лучше состояние больного: 15 баллов соответствует ясному сознанию и хорошей ориентации больного в пространстве и времени, 7 баллов и меньше – тяжелая форма черепно-мозговой травмы.

Лечение. Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз. Задача службы скорой помощи – очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Больной с тяжелой черепно-мозговой травмой с соответствующей иммобилизацией должен быть срочно доставлен и специализированный стационар.

Принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы. Объем и характер лечебных мероприятий определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ. выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушениями мозгового кровообращения и ликвороциркуляции, а также сопутствующими осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего, преморбидными и другими факторами.

При сотрясении мозга проводится консервативное лечение, которое включает анальгетики, седативные и снотворные препараты; в течение 2—5 сут рекомендуется постельный режим. При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим назначают умеренную дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс, диакарб), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). При субарахноидальном кровоизлиянии проводится гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин). Люмбальную пункцию с лечебной целью (для санации цереброспинальной жидкости применяют лишь тогда, когда отсутствуют признаки сдавления и дислокации мозга.

Длительность постельного режима при ушибе мозга легкой степени составляет 5—7 сут, при ушибе средней степени – до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.

При открытой черепно-мозговой травме и развитии гнойно-воспалительных осложнений применяют антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер (полусинтетические аналоги пенициллина, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, линкомицин и др.).

При рвано-ушибленных ранах мягких тканей головы необходимы первичная химическая обработка и обязательная профилактика столбняка (вводят столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку). Сдавление мозга при эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематоме, субдуральной гигроме, а также вдавленные переломы костей черепа являются показаниями для оперативного вмешательства – костно-пластической или декомпрессивной трепанации черепа и удаления компрессирующего мозг субстрата.

Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся нарушением жизненно важных функций, начинают на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости – искусственную вентиляцию легких.

При психомоторном возбуждении, судорожных реакциях применяют седативные и противосудорожные препараты (седуксен, барбитураты и др.). При шоке необходимо устранить болевые реакции, восполнить дефицит объема циркулирующей крови и др. Проведение лечебно-диагностических манипуляций, в том числе у больных в состоянии комы, следует осуществлять в условиях блокады болевых (ноцицептивных) реакций, поскольку они вызывают увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления.

При отеке мозга и внутричерепной гипертензии используют салуретики, осмотические и коллоидно-осмотические препараты, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции и др.

Салуретики (лазикс в дозе 0,5 – 1 мг/кг в сутки) назначают в первые сутки после травмы (одновременно для предупреждения гипокалиемии вводят панангин, хлорид калия). При развитии клинической картины нарастающей внутричерепной гипертензии, дислокации и сдавления мозга вследствие его отека применяют осмотические диуретики (манит, глицерин) в дозе 0,25—1 г/кг.

Повторное или длительное применение салуретиков и осмотических диуретиков требует тщательного контроля и нормализации водно-электролитного баланса. Отношение к применению в качестве противоотечной терапии кортикостероидов весьма сдержанное, в том числе и в связи с угрозой внутреннего кровотечения и других осложнений при их применении.

Снижению внутричерепного давления способствует искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, что также обеспечивает предупреждение и лечение гипоксии мозга и ее последствий. Для улучшения венозного оттока из полости черепа и уменьшения внутричерепного давления целесообразно укладывать больного в положение с приподнятой головой.

Рана - повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от формы ранящего предмета или вида оружия раны разделяют на резанные, рубленные, колотые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные. Резаные раны наносят предметами или холодным оружием, имеющими острые края, ( нож, стекло, лезвие бритвы). Такие раны имеют ровные края, обычно зияют и сильно кровоточат. Боль при резаных ранах выражена в меньшей степени, чем при других видах ранений. Рубленые раны наносятся топором, шашкой. По своему они схожи с резанными, но более глубокие и иногда сопровождаются повреждением костей. Колотые раны наносятся колющими предметами - иглой, гвоздем, штыком, ножом и др.  Для  них характерно  небольшое раневое отверстие в коже, но ткани при этом повреждаются обычно довольно глубоко, иногда повреждаются и внутренние органы человека. Наружное кровотечение обычно незначительно. Рваные раны возникают при ранениях осколками снарядов, при попадании человека под колеса движущегося транспорта и т.д. У рваных ран края неровные, окружающие ткани сильно повреждены. Кровотечение небольшое, болевые ощущения всегда значительные. Ушибленные раны по внешнему виду похожи на рваные. Ушибленные раны возникают при сильном ударе камнем или другим тупым предметом, при обвалах, воздействии ударной волны. Если рваные или ушибленные раны сопровождаются обширным повреждением тканей, их называют размозженными. Рваные, ушибленные и размозженные раны часто сопровождаются развитием раневой инфекции. Укушенные раны причиняются зубами животных и человека. В укушенные ранения обычно попадает инфекция, всегда содержащаяся в ротовой полости. Они часто нагнаиваются и плохо заживают. Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, дробью. Раны, нанесенные огнестрельным оружием, бывают рваные, ушибленные или размозженные. При огнестрельных ранениях сильно повреждаются ткани, нередко пуля или осколок, попадая в кости скелета, дробит их на части, а костные осколки дополнительно повреждают мягкие ткани. При различных ранениях и повреждениях в рану попадают микробы вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также при прикосновении к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве. Раны зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание - раневой инфекцией. Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет, боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие пострадавшего ухудшается. В предохранении ран от загрязнения микробами и в борьбе с раневой инфекцией важную роль играют антисептика и асептика.

Оказание доврачебной помощи. Необходимо обратить внимание на ссадины, уколы, мелкие раны, так называемые микротравмы кисти, которые занимают важное место в производственном травматизме и нередко приводят к тяжелым последствиям.

При наличии ссадин, уколов и мелких ран поврежденные места смазывают 5% спиртовым раствором йода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, обрабатывают раствором перекиси водорода и накладывают стерильную повязку. Мелкие раны и царапины можно смазать клеем БФ-6, который дезинфицирует рану и предохраняет ее от дальнейшего загрязнения. Перед тем, как нанести на рану перечисленные средства, надо дать стечь нескольким каплям крови, особенно после уколов. Загрязненную кожу следует очистить кусочком марли, смоченной одеколоном, спиртом или бензином.

При обширных и глубоких ранах необходимо, прежде всего, остановить кровотечение, продезинфицировать кожу и наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию конечности. Пострадавшего надо срочно направить на амбулаторное или стационарное лечение.

 В принцыпе леченея ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.

На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. Принципы лечения ран таковы:

1) остановку кровотечения;

2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;

3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;

4) сопоставление краев раны (наложение швов).

В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:

1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);

2) отсроченную хирургическую обработку (6–24 ч с момента ранения);

3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).

При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).

Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч;

2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.

Принцып лечения рани гнойной отличается от лечения раны без признаков воспаления.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.

3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.

4. Общая и местная антибактериальная терапия.

5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

 Сестринский   процесс  – это деятельность медсестры для осуществления системного подхода к оказанию  сестринской  помощи, ориентированной на потребности (проблемы) пациентов.

Сестра является посредником, опекуном, защитником пациента; она привлекает к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания, становится первым шагом к выздоровлению.

 Послеоперационный   период  делится на три периода:

• Ранний (или реанимационный)

• Поздний

• Отдалённый

Ранний  послеоперационный   период  (или реанимационный) – это первые 2-3 суток после операции, когда пациента помещают в реанимационное отделение или  послеоперационную  палату; где ведётся постоянное визуальное мониторное и лабораторное наблюдение, все данные фиксируются в реанимационной карте. Медсестра осуществляет все необходимые пациенту манипуляции после операции:

• Проводит инфузионную терапию (чаще через внутривенный катетер, осуществляет уход за ним);

• Вводит желудочный зонд;

• Осуществляет окисегенотерапию через носовые катетеры или эндотрахиальную трубку при ИВЛ;

• Проводит туалет трахеи и бронхов;

• Подключает контрольно-диагностическую аппаратуру;

• Вводит мягкий катетер в мочевой пузырь;

• Измеряет АД, венозное давление, температуру;

• Выявляет проблемы пациента и осуществляет  сестринские  вмешательства.

При сдаче дежурства проводится анализ состояния пациента; подсчитывается баланс введенной и выведенной жидкости. При стабилизации состояния, пациента переводят  в   послеоперационную  палату хирургического отделения, где он находится до снятия швов и выписки.

Подготовка постели для оперированного пациента:

• Застилают чистым бельем, согревают грелками;

• Пациента после наркоза укладывают без подушки (может быть рвота);

• Голову поворачивают на бок, подстилают клеенку, на нее ставят лоток;

• Контроль за пульсом, сердечной деятельностью, АД, дыханием;

• Измерение температуры тела утром и вечером.

Уход за полостью рта осуществляется 0.1% раствором перманганата калия. Для профилактики паротита полость рта необходимо полоскать теплой водой с лимонным соком и регулярно чистить зубы пациенту.

Уход за кожей проводит медсестра вместе с санитаркой. Область таза, крестца, спины обмывают и протирают камфорным спиртом 2-3 раза в день для профилактики пролежней.

При появлении признаков пролежней кожу смазывают 5-10% раствором перманганата калия. Тщательный туалет осуществляется за промежностью: обрабатывают ее после каждого акта дефекации 0.1% раствором перманганата калия. Туалет промежности женщинам проводят 2 раза в день.

Наблюдение за повязкой:

• Если повязка сдвинулась и рана открылась, произвести перевязку;

• Повязка пропиталась кровью, ее необходимо подбинтовать, лёд на рану;

• При значительном пропитывании повязки кровью – немедленно вызвать врача;

• Для контроля смену повязки проводят на 2-3 день после операции и на 7-8 день (после снятия швов);

• При развитии нагноения: швы снимают, рану дренируют и перевязки проводят ежедневно.

Вставать с постели пациент может при удовлетворительном состоянии и отсутствии осложнений в различные сроки, индивидуально для каждого пациента.

Швы у большинства больных снимают: на туловище – на 7 сутки, на голове – на 4-5 сутки, на конечностях – на 8-10 сутки, у детей – на 5-6 день, у лиц пожилого возраста и онкологических больных – на 10-12 день.

Питание пациента после операции устанавливается врачом в зависимости от заболевания и характера хирургического вмешательства.

Учитывая то, что источником контактной инфекции являются нестерильные или недизенфицированные инструменты, белье, перевязочный материал, руки медперсонала - основное направление профилактики заключается в соблюдении строгих правил дезинфекции, стерилизации, хранения, контроля за стерильностью указанных объектов.

Осмотр и обследование асептических, и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, производят раздельно: по кабинетам, перевязочным, отдельным медицинским персоналом. Дезинфекция рук, перчаток, фартуков, смотровых инструментов, места осмотра больного уже предупреждают передачу инфекции. Чтобы не заразиться хотя бы самим, меняйте маски, обрабатывайте обувь, дезинфицируйте и меняйте форму одежды.

Смотровые и вспомогательные инструменты - шпатели, термометры, зеркала и др. - после использования промывают проточной водой. Дезинфицируют погружением: в 2,5 % водный раствор хлоргексидина на 30 мин; "Гибитан" - на 15 мин, 70 градусный спирт - на 15 мин (96% спирт с 2000 г снят с применения); растворы "Дезоксона" или "Виркона" - на 10 мин. Учитывая изменчивость микрофлоры и ее антисептикоустойчивость, препараты для холодовой стерилизации постоянно меняются. Предложенные антисептики эффективны до 2005 года.

Наконечники для клизм, мочевые катетеры после использования промывают водой и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде 20 мин. Так же стерилизуют и шпатели для осмотра зева.

Стерилизацию операционного белья, перевязочного материала, инструментов производят только автоклавированием - при 2 атм. 20 мин (но для надежности экспозицию дают 30 мин). Кипячение и другие режимы автоклавирования, например, при 1,5 атм. - не применяют. Как исключение, пока допустима стерилизация инструментов в сухожарных шкафах (при 200 градусах 1 час), но эта методика является наименее рациональной, т.к. она длительна, но, самое главное, при ней инструменты и шприцы раззакаливаются и становятся хрупкими, ломкими, что, при высоких ценах и их дефицитности, становится весьма накладным.

В качестве упаковочного материала используют: 1) металлические биксы; 2) пергаментную бумагу и "Крафт-бумагу", которые при температуре свыше 100 градусов открывают поры и пропускают пар, а при ее снижении создают полную герметизацию; 3) лоток с инструментами, обернутый клеенкой (чтобы не проколоть оберточный материал) и двумя слоями простыни. Все эти упаковочные материалы позволяют сохранить стерильность в течение трех суток, если упаковка не вскрывалась. При ее вскрытии и заборе материала стерильными инструментами, стерильность сохраняется в течение суток.

Операционное белье и перевязочный материал - стерилизуют только в биксах методом автоклавирования. Бикс перед укладкой протирают дважды 6% перекисью водорода с моющим средством, дно и стенки выстилают пеленкой для сбора конденсата. Операционное белье: простыни, пеленки, халаты сворачивают рыхло и укладывают в бикс "стоймя"; перевязочный материал - шарики, салфетки трех размеров - укладывают по счету, завернутыми в салфетку, т.к. после операции их пересчитывают, чтобы не оставить инородное тело в полости. Окна бикса открывают, к ручке привязывают клеенчатую этикетку с обозначением отделения, вида материала; на ней потом проставляют дату стерилизации с подписью проводившего стерилизацию сотрудника.

По видам укладок биксов и упаковок различают. Послойную укладку, когда в каждый бикс или укладку помещают только отдельный вид операционного белья или перевязочного материала (в одном халаты, в другом простыни, в третьем салфетки и т.д.). Этот вид укладки используют в операционных и перевязочных с большими объемами работы. Секторальную укладку, когда в один бикс помещают операционное белье и перевязочный материал на одну операцию, например, для аппендэктомии, применяют при малых объемах работы операционной. Но инструменты и шовный материал к ней идут отдельно. Целевую укладку применяют для экстренных операций и манипуляций, чаще реанимационных, типа трахеостомии, катетеризации центральных сосудов и др. При ней в укладку упаковывают операционное белье, перевязочный и шовный материалы, инструменты, необходимые для проведения манипуляции.

Подготовка инструментов к стерилизации заключается в следующем. После использования их промывают проточной водой и дезинфицируют погружением в 3% хлорамин на 2 часа. После этого их вновь ополаскивают водой и подвергают обработке по ОСТ 42-21-2-85. Она заключается в том, что инструменты погружают в раствор 3% перекиси водорода с 0,5% моющего средства при температуре 50 градусов на 15 мин; затем их моют в этом же растворе квачем или щеткой 1 минуту. После чего промывают проточной водой от 3 до 10 мин, в зависимости от вида моющего средства: при применении "Лотоса" - 3 мин, "Биолота" - 7 мин. После чего ополаскивают в дистиллированной воде 1 мин. Проводят фенолфталеиновую пробу на остатки моющего средства, при положительном результате, промывание проточной водой повторяют. Из обработанных инструментов, 1% подвергают контролю за качеством обработки.

Контроль за качеством обработки инструментов проводят двумя способами (бензидиновые пробы в настоящее время не применяют, как устаревшие). Амидопириновую пробу проводят с помощью 50% спиртового раствора амидопирина, который перед применением смешивают с равным количеством ледяной уксусной кислоты и 3% перекиси водорода (годность 2 часа), наносят на инструменты и наблюдают за изменением окраски. При наличии остатков крови раствор окрашивается в сине-фиолетовый цвет.

Второй методикой является проба с "Азопирамом". Вначале готовят исходный раствор, разведением стандартной упаковки в 70% спирте. Исходный раствор хранят в холодильнике до двух месяцев; в темном шкафу - до месяца; допустимо пожелтение раствора. Рабочий раствор готовят перед применением (годность 2 часа) смешиванием равного количества исходного раствора с 3% перекисью водорода. Наносят на изделие и отмечают изменение окраски реагента в течение первой минуты (более поздние изменения окраски не учитываются).

При наличии остатков крови - происходит окрашивание в розовый цвет, переходящий в фиолетовый. При наличии ржавчины - окрашивание бурое. При положительной пробе хотя бы на одном инструменте всю партию возвращают на повторную обработку по ОСТу. При отрицательном результате инструменты, взятые для исследования, подвергают повторной обработке. Все инструменты сушат до полного исчезновения влаги, формируют укладки и стерилизуют.

Контроль за стерилизацией проводят тремя методами. Технический метод основан на соблюдении режима стерилизации - при автоклавировании в 2 атмосферы - 30 мин времени (при этом температура в автоклаве достигает 132 градусов). Или в сухожарном шкафу при 200 градусах - 1 час. Физический метод основан на точке плавления кристаллических веществ. При автоклавировании в основном используют бензойную кислоту (точка плавления 121градус), она белого цвета, в капсулах. При достижении температуры плавления меняет цвет на фиолетовый. Значительно хуже, из-за более низкой точки плавления, но при необходимости можно использоваться кристаллическую серу (120 градусов) и резорцин (110 градусов). При стерилизации в сухожарных шкафах применяют тиамочевину (точка плавления 180 градусов) или янтарную кислоту (184 градуса). Капсулы с этими веществами должны находиться в центре бикса или укладки. Биологический метод применяют для контроля за работой ЦСО и операционного блока, т.к. результат исследования поступает через 1-2 недели. При этом, санитарный инспектор СЭС в операционных и перевязочных забирает кусочки шовного и перевязочного материала, белья на бакисследование, берет смывы со стен и пробы воздуха на содержание микрофлоры. Химические методы контроля за стерилизацией, из-за их ненадежности, в настоящее время не применяют.

Обработку рук медперсонала на операцию проводят тремя способами. Старым, использующимся почти 100 лет, но сохраняющим высокую эффективность, является метод Спасокукоцкого-Кочергина. Он заключается в том, что для механической чистки руки моют губкой (щетки сейчас не используют) с хозяйственным мылом до чистоты. После этого проводят мытье в двух тазиках с 0,25% нашатырным спиртом, являющимся мощным антисептиком (дезинфекция), т.к. микрофлора не может приспособиться к щелочным растворам, которых нет в свободном виде в природе, кроме того, нашатырный спирт разрушает кислотоустойчивую оболочку микроорганизмов, давая доступ другим антисептикам.

В первом тазике производят мытье кистей и предплечий салфеткой в течение 3 мин, во втором тазике моют 3 мин только кисти. После этого, руки осушивают стерильной салфеткой от кистей к локтевому суставу. Дубят кожу кистей 96% спиртом 3 мин. Смазывают кожные складки ладоней, суставные поверхности и ногтевые ложа 1% "Иодонатом" или "Иодопироном". Надевают стерильный халат и перчатки.

Вторым способом, в настоящее время наиболее широко применяемым, является обработка рук "Гибитаном" (0,5% раствор хлоргексидина в 70% спирте). При нем производят мытье рук хозяйственным мылом губкой. Осушивают руки полотенцем, можно нестерильным. Протирают руки "Гибитаном" по 1,5 мин двумя салфетками: первой - кисти и предплечья, второй - только кисти. Надевают халат и перчатки. Преимущество метода заключается: в простоте, высокой дезинфекции и стерилизации кожи, отсутствии аллергических реакций, быстроте обработки при высокой надежности.

Третьей методикой является обработка рук рецептурой "С-4" - надмуравьиной кислотой. Готовится смешиванием муравьиной кислоты и пергидроля. Хранится в холодильнике в стеклянной таре, раствор годен в течение суток. Техника: производят мытье рук хозяйственным мылом, осушивают их полотенцем (руки должны быть абсолютно сухими) и погружают предплечья и кисти в раствор "С-4", налитый в эмалированные тазики на 1 минуту (раствор годен на 10 обработок); затем руки осушивают стерильной салфеткой, надевают халат и перчатки. Преимуществом методики является быстрота обработки рук при высокой надежности стерилизации кожи. Но рецептура "С-4" вызывает дерматиты, аллергические реакции у хирургов, имеются сведения о поражении почек и печени, поэтому применение методики очень ограничено.

Работа в перчатках обязательна. При повреждении перчатку немедленно меняют, при этом кисть обрабатывают "Гибитаном". Каждые 30 мин вся бригада "перемывает" перчатки 2% хлорамином или 2,5% водным раствором хлоргексидина. После этого их осушивают и обрабатывают "Гибитаном".

Обработку операционного поля проводят по методике Филончикова-Гроссиха. В качестве антисептиков применяют 1% растворы "Иодопирона" и "Иодоната" (использование спиртовых растворов йода запрещено, т.к. они вызывают ожоги, особенно, у детей, блондинов, рыжих - приказ № 720), "Гибитан", 70% спирт. При этом, производят широкое смазывание антисептиком операционного поля (например, всего живота, части груди, паховую область при лапаратомии). Проводят повторное смазывание этой области, но не доходя до краев первой обработки, после чего отграничивают операционное поле простынями и пеленками, обрабатывают отграниченный участок операционного поля антисептиком в третий раз. При положении больного на спине необходимо следить, чтобы раствор иода не затек в кожные складки (паховые, подмышечные) - смывают спиртом. При положении на боку кожу обрабатывают сверху, чтобы убрать потеки. Проводят местную анестезию или разрез при наркозе. Края операционной раны отграничивают салфетками или специальными протекторами, которые подклеивают к коже. Стенки раны отграничивают салфетками для предупреждения инфицирования. При необходимости вскрытия полого органа производят дополнительное отграничение обкладыванием салфетками. Выполняют операцию. Перед наложением швов края раны вновь обрабатывают антисептиком. Последнюю обработку проводят после наложения швов.

Обработку кожи перед инъекцией проводят "Гибитаном" или 70% спиртом (применение 96% спирта нежелательно, т.к. он обладает преимущественно дубящим действием) протиранием дважды. Приказом МЗ РФ № 245 от 10.08.91 г, определен расход спирта в граммах (не в мл): для обработки ампул - 0,5 г, для внутримышечных и подкожных инъекций - 1,5 г, для внутривенных инъекций и заборов крови на анализ - 3,0 г, для постановки капельниц, переливаний крови, пункций суставов и плевральных полостей - 10,0 г.

Физические факторы асептики Для обеспечения асептики в последние годы стали использовать такие физические факторы, как радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и электроток разной частоты и др. Различают 2 источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. Экзогенный источник находится в среде обитания больного, то есть во внешней среде, эндогенный -- в организме больного. Профилактика имплантационной инфекции заключается в тщательной стерилизации приборов, шовного материала, дренажей, эндопротезов и т. п. Эта инфекция может быть дремлющей и проявлять себя через длительный период времени, при ослаблении защитных сил организма человека. Особое значение профилактика имеет при пересадке органов и тканей, так как применяются методы для ослабления защитных сил организма. Асептика - закон хирургии. Достигается она применением физических факторов и химических веществ. Высокая температура, вызывающая денатурацию белков микробной клетки, наиболее часто применялась в прежнее время. Чувствительность микробов к высокой температуре зависит от их вида, штамма и состояния микробной клетки (делящиеся и молодые бактерии более чувствительны, споры более устойчивы к высокой температуре). В щелочной и кислой среде поражаемость микробных клеток высокая. Холод задерживает размножение микробных клеток, не оказывая выраженного бактерицидного действия. Ультрафиолетовые лучи способны поражать микробов, находящихся в воздухе, на коже, тканях человека, на стенах и полу помещений. Гамма-лучи - это радиоактивные изотопы 60 СО и 137 Сs. Стерилизация проводится в специальных камерах в дозе 1,5-2,0 млн р. Стерилизуется белье, шовный материал, системы для переливания крови и др. Работают специально обученные люди, обеспеченные мощными защитными приспособлениями. Особенно полезна лучевая стерилизация предметов из пластмасс, не выдерживающая высокой температуры и пара под давлением. Термическая стерилизация, то есть высокой температурой, является основным методом обеззараживания, применяемого в медицинской практике. Верхняя граница вегетирующих микроорганизмов 50 °С, а спор столбнячной палочки -- в кипящей воде (до 60 мин.) Наиболее эффективным видом стерилизации любой формы бактерий является воздействие пара под давлением. Через 25 мин погибает любая инфекция, а наиболее распространенная - через 1-2 мин (132 °С). Обжиг применяется лишь в лабораторной практике для стерилизации пластиковых игл и петель, используемых в бактериологических лабораториях и в чрезвычайных ситуациях - при угрозе жизни больного. Стерилизация сухим жаром проводится в сухожаровых стерилизаторах при температуре 180-200 °С. Стерилизуются инструменты, посуда и др. Этот вид стерилизации широкое распространение нашел в зубоврачебной практике. Кипячение производится в кипятильниках: переносных и стационарных. Используют кипяченую дистиллированную воду с добавлением гидрокарбоната натрия из расчета 2,0 г на 100,0 г воды. Получается 2%-й раствор и температура кипения воды увеличивается на 1-2 °С. Стерилизация паром под давлением проводится в автоклавах. Они могут быть стационарные и походные. В зависимости от давления пара (кгс/см2) температура поднимается до строго определенных цифр, например, при давлении пара 1,1 кгс/см2 температура в автоклаве поднимается до 121,2 °С; при 2 кгс/см2 - до 132,9 °С и т. д. Отсюда и экспозиция стерилизации от 60 мин до 15 мин. Проводится контроль стерильности. Он может быть бактериологическим, техническим и термическим. Бактериологический метод самый точный, но результат выдается слишком поздно. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды. Технические методы используются при установке нового автоклава. Термические методы используются повседневно. Они основаны либо на изменении цвета вещества, либо на плавлении вещества. Проба Микулича: на белой фильтровальной бумаге пишут простым карандашом "стерильно" и смазывают поверхность бумажки 10%-м раствором крахмала. Когда бумажка подсохнет, ее смазывают раствором Люголя. Бумажка темнеет, слово "стерильно" не видно. Ее закладывают в толщу стерилизуемого материала в автоклав. При 100 °С крахмал соединяется с йодом и слово "стерильно" снова становится видно. Экспозиция должна быть не менее 60 мин. Более эффективны пробы с порошкообразными веществами, которые плавятся при определенной температуре: сера -- при 111-120 °С, резорцин - 110-119 °С; бензойная кислота - 121 °С, мочевина - 132 °С; фенацетин - 134-135 °С. Для контроля сухожаровой стерилизации: тиомочевина - 180 °С; янтарная кислота - 180-184 °С; аскорбиновая кислота - 187-192 °С; барбитал - 190-191 °С; пилокарпина гидрохлорид - 200 °С.

Контроль стерильности - Контроль стерильности простерилизованных предметов проводят в специально оборудованных помещениях, исключающих возможность вторичного обсеменения с соблюдением правил асептики. Посев исследуемого материала проводят в боксированных помещениях. Боксы оборудуют приточно-вытяжной вентиляцией (с преобладанием притока над вытяжкой), в них подается стерильный воздух. В боксе и предбокснике устанавливают настенные и потолочные лампы ультрафиолетового излучения, которые размещают на высоте 2 - 2,5 м от пола. Ежедневно до проведения работы стены, пол бокса, поверхности инвентаря протирают 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства. За 1½ - 2 ч до начала работы в боксе и предбокснике включают бактерицидные лампы. Инструменты, посуду и спецодежду, используемые в работе, предварительно стерилизуют в паровом стерилизаторе. Перед входом в бокс работники тщательно моют руки теплой водой с мылом и щеткой, вытирают стерильным полотенцем, надевают в предбокснике на ноги бахилы, стерильные халаты, четырехслойные маски, шапочки, на руки - стерильные перчатки. Объектами бактериологического контроля в лечебно-профилактических учреждениях являются: хирургические инструменты, шприцы, иглы, стоматологические инструменты, системы переливания крови многократного использования, зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и другие изделия из резины и пластиков, хирургический шовный материал (кетгут, шелк), различная аппаратура, перевязочные материалы, операционное белье. Все предметы, подлежащие контролю, направляют в лабораторию в упаковке, в которой осуществляли стерилизацию (пакеты, биксы, мягкая тара). Перед доставкой в лабораторию простерилизованные изделия в упаковке дополнительно завертывают в стерильную простыню или наволочки. Контроль стерильности изделий проводят путем погружения в стерильные питательные среды: сахарный бульон Хоттингера (0,5 и 1% глюкозы), тиогликолевую среду, среду Сабуро. В исключительных случаях, когда необходимо проверить стерильность инструмента больших размеров, пробы забирают методом смыва стерильной салфеткой размером 5x5 см², предварительно увлажненной стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или стерильной водопроводной водой.

Рентгенологическое  обследование   больного  начинае­тся обычно с обзорной рентгенографии почек. Обзорный снимок позволяет определить положение и раз­меры почек, наличие или отсутствие конкрементов в поч­ках, мочевых путях и мочевом пузыре. Предвари­тельно за 2 дня до исследования проводится подготовка больного в целях предупреждения метеоризма: из пищево­го рациона исключаются продукты, способствующие газо­образованию, назначают активированный уголь. Вечером и утром на­кануне обследования ставится очистительная клизма.