Форма бланка (утв. Приказом Минздрава рф от 23 августа 1999 г. N 328)

Министерство здравоохранения Код формы по ОтКуД 3108805

Российской Федерации Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88

учреждения Утверждена Минздравом России

1997 г.

-------------------------------------------------------------------------

Серия .............N...........

Рецепт " "............... 199 г.

(дата выписки рецепта)

-------------------------------------------------------------------------

За полную

стоимость Бесплатно Оплата: 50%

1 2 3

-------------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

(полностью) ИОВ Дети Прочие

Возраст__________________________________________________________________

Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного ____________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

(полностью) _____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Руб. Коп. Rp

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

-------------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать

врача М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное

зачеркнуть)

"Согласовано"

МВД РФ

19 августа 1999 г.