2. Доброкачественные опухоли гортани. Дифференциальная диагностика и лечение.

Доброкачественные опухоли гортани встречаются чаще злокачественных. Среди доброкачественных опухолей гортани чаще встречаются фиб­ромы, папилломы, ангиомы.

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свободного края голосовой складки, растет очень медленно, форму имеет округлую, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волокнистой соединительной тканью. В зависимости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы.

Клиника: основными симптомами заболевания является охриплость голоса и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение: хирургическое - фиброму удаляют целиком, гортанными щипцами. Кровотечения обычно не бывает, рецидивы возможны, если оставлен кусочек ткани. Удаленное новообразование исследуют гистологически.

Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека.

Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. По форме и виду поверхность папилломы напоминает шелковицу, цветную капусту или петушиный гребень. Папилломы имеют бледно-розовый цвет и различную консистенцию - от очень мягких до плотных. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего - на 2-5 году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия. Неустраненные в детском или юношеском возрасте папилломы взрослых рассматриваются как предрак.

Клиника: основные симптомы заболевания - охриплость, доходящая до афонии и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в уду­шье в результате обтурации гортани опухолью.

Лечение: хирургическое - папилломы удаляют эндоларингеально. У взрослых операция может быть выполнена под местной анестезией под контролем непрямой ларингоскопии; у детей - обязательно под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии.

Устранение папиллом лучом CO2- лазера имеет ряд преимуществ: высотность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный эффект.

В качестве противорецидивного лечения целесообразно провести курс воздействия на область расположения удаленных папиллом или курс эндоларингеального фонофореза цитостатиков.

В настоящее время хирургическое лечение папилломатоза сочетают с применением интерферона. Препарат «Реаферон» вводят в/м из расчета 100-150 тыс. МЕ/кг а в неделю длительное время, до полного клинического выздоровления пациента.

Ангиомы берут свое начало из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они могут локализоваться в голосовых, иногда на желудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно бывают небольших размеров, редко множественными. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтушную окраску.

Клиника: ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке - при этом возникает охриплость. Средних и небольших размеров ангиомы нарушают и другие функции гортани, поэтому их нужно удалять.

Лечение: хирургическое. Операция, как правило, производится эндоларингеально.

Кисты являются оггухолеподобными образованиями. Кисты различают первичные (ретенционные и врожденные) и вторичные (в результате пере­рождения доброкачественных опухолей). Обычно встречаются ретенционные кисты (возникновение вследствие закупорки протоков слизистых желез гортани). Обычно кисты локализуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке.

Клиника: небольшие кисты обычно не вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.

Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты, после чего рецидива обычно не бывает. Крупные кисты гортани удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру или делают боковую, а иногда попереч­ную фаринготомию.

3. Носовые кровотечения. Причины, первая помощь и лечение на надводных и подводных кораблях, в береговых частях.

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология:

1. Местные причины:

-Травматические повреждения (в том числе хирургические); -Инородные тела носа; -Злокачественные образования;

-Атрофические процессы в полости носа; -Кровоточащие полипы перегородки носа и др.

2. Общие причины:

-Острые инфекционные заболевания; -Атеросклероз; -Гипертоническая болезнь; -Болезни почек и печени;

-Системные заболевания крови и кроветворных органов и др. -Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случаев возникают из передних отделов перегородки носа (Киссельбахово сплетение).

Методы остановки:

в зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным:

• Прижатие крыла носа на 4-5 минут;

• Прикладывание пузыря со льдом на затылок и переносицу;

• Введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного 63% раствором эфедрина или 3% раствором перекиси водорода;

• В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к передней тампонаде носа, а иногда ее дополняют и задней тампонадой.

Техника передней тампонады (по Микуличу, по Лихачеву, по Воячеку)

По Воячеку: больному в положении лежа через носовое зеркало, введенное в преддверие носа, носовым или ушным корнцангом проводят в глубину полости носа до хоан петлевой тампон. Образующуюся в полости носа марлевую петлю достаточно плотно заполняют вставочными тампонами. Избыточные части марлевых тампонов отрезают у кончика носа и накладывают пращевидную повязку. Тампоны могут находиться в полости носа 2-3 суток. Обязательно назначение пенициллина по 500 000 ЕД через 4 часа в/м.

Техника задней тампонады (по Беллоку)

Задняя тампонада носа - введение через полость рта в носоглотку тампона, закрывающего хоаны и заполняющего носоглотку. Заднюю тампонаду выполняют в положении больного лежа с возвышенным положением головы. Тонкий резиновый катетер проводят по дну носа (на стороне кровотечения) в носоглотку. Когда его конец появится из-за небной занавески в ротоглотке, катетер захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. К концу вытянутого через рот катетера крепко привязывают две нити носоглоточного тампона. Потягивая за конец катетера, лежащего в носу, извлекают его и вместе с ним обе нити тампона. Затем, потягивая за нити левой рукой, указательным и средним пальцем правой руки тампон проводят в носоглотку больного и плотно прижимают. Между двумя нитями, находящимися в полости носа, проводят типичную переднюю тампонаду. После этого нити завязывают под плотно свернутым шариком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта и служащую для извлечения тампона, приклеивают к щеке больного пластырем. Введенный в носоглотку тампон удаляют через двое суток.

При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию крови или кровезамещающих жидкостей. После остановки кровотечения необ­ходимо лечение больного от основного заболевания в соответствующих условиях.

БИЛЕТ № 5

1. Современные теории слуха. Восприятие высоты, силы и тембра звука.

1. Теории периферического анализа звука.

-резонансная теория (Гельмгольц, 1863)

-гидродинамические теории: бегущей волны (Бекеши, 1960); столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930); теория Флока(1977); теория Ухтомского (1945).

2. Теории центрального анализа звука.:

- телефонная (Резерфорд, 1886);

- стоячих волн (Эвальд, 1899).

3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938).

Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная т. Гельмгольца - базилярная мембрана представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкальному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человеческий голос. Т. Гельмгольца подтверждается морфологическим строением основной мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков основной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха - определение высоты, силы и тембра звука, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струн" основной мембраны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.