2. Паратонзиллярный абсцесс. Клиника, лечение. Особенности лечения в условиях подводной лодки.

Паратонзилярный абсцесс - абсцесс локализующийся в околоминдаликовой ткани (обычно в жировой ткани).

Клиника. Жалобы: на нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо, повышение температуры тела. (как правило возникает после острой ангины или обострение хронического тонзиллита). Больной с трудом раскрывает рот и держит голову неподвижно наклоненной в больную сторону. Из-за ограниченной подвижности и отечного мягкого неба голос становится гнусавым, глотание пищи затруднено или не возможно.

Осмотр: резкая гиперемия слизистой и инфильтрация соответствующе стороны мягкого неба и около миндаликовой ткани, миндалина смещена книзу или назад. Созревание абсцесс 5-7 дней, сопровожд. Пульсирующей болью, увеличением инфильтрата с размягчением.

Лечение: зависит от стадии воспаления. В стадии инфильтрации можно купировать восп. процесс применением достаточных доз сульфаниламидов (по 4-6 гр. в сутки) и АБ(по 200-500 тыс.ЕД в/м 6 раз в сутки или 100-200 тыс. ЕД пенициллина в заминдаликовую область).Применяют тепло во всех видах( компрессы, ингаляции, полоскания). При сильных болях применяют НПВС. При созревшем абсцессе показана операция. Глотка смазывается 10% раствором кокаина 3 раза, промежуток 2 мин., затем скальпелем производят прокол на глубину 1-2 см. на месте выпячивания или на середине линии соединяющей основание язычка и последнего коренного зуба.

3. Баротравма уха у подводников и водолазов. Профилактика и лечение.

В классификации баротравмы среднего уха выделяются 3 степени: легкая — гиперемия и втягивание барабанной перепонки; средняя — кровоизлияние в нее; тяжелая — перфорация. Р. Г. Анютиным была предложена четвертая степень — осложнения тяжелой формы баротравмы внутреннего уха. Она может быть связана со смещением, последующим раздражением вестибулярных рецепторов, сосудистым спазмом, образованием газовых пузырьков в эндолимфе, газовой эмболией лабиринтной сосудистой системы, кровоизлиянием во внутреннее ухо, попаданием холодной воды в полость среднего уха, разрывом мембраны круглого окна. Осложнения баротравмы таковы: транзиторный меньеровский синдром; лабиринтная форма декомпрессионной болезни; лабиринтная атака; псевдоменьеровский синдром; головокружение, связанное с изменением барометрического давления; компрессионная лабиринтопатия.

В первые после травмы часы больные могут находиться еще в состоянии адекватной и общей (эмоциональной) оглушенности, жалуются на боль и шум в одном ухе или обоих ушах, иногда на головокружение, тошноту и расстрой¬ство равновесия. В наружном слуховом проходе при разрыве барабанной перепонки обнаруживается небольшое количество крови (сгустки, корочки). Травматическая перфорация бара¬банной перепонки имеет неправильную или угловатую форму с красными пятнами или засохшей кровью по краям, а через отверстие видна желтовато-розового или красноватого цвета слизистая оболочка барабанной полости, причем красноватый се оттенок является признаком уже начинающегося воспале¬ния. В большинстве случаев разрыв барабанной перепонки обнаруживается над и под рукояткой молоточка или в ее нижне-заднем квадранте.

В других случаях на барабанной перепонке видны кровоиз¬лияния (кровоподтеки), точечные или пятнистые, иногда сливающиеся (картина «красной сыпи» на барабанной перепонке или «мраморная» барабанная перепонка). Нередко, от баротравмы на барабанной перепонке остается след только в виде выраженной втянутости ее и инъекции сосудиков по рукоятке и над рукояткой молоточка, по-видимому, при внезапном толчке давления, эта втянутость является результатом фиксированного сдвига сложной системы звукопроводящего аппа¬рата: барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, связки овального окна, мышц барабанной полости — с нарушением на некоторое время биомеханического тонуса ее (контрактура тензора, изменение эластичности и упругости барабанной перепонки, подвывихи в сочленениях слуховых косточек и др.).

Баротравма чаще поражает не только среднее, но и вну¬треннее ухо, так как толчок давления передается лабиринтной жидкости через лабиринтные окна. В таких случаях наблю¬даются лабиринтные симптомы: преобладание дискантовой тугоухости, латерализация звука в здоровое ухо, иногда ни¬стагм ,в сторону пораженного уха.

В более поздней стадии признаками баротравмы среднего уха являются:

а) сухие травматические перфорации барабанных перепонок или неокрепшие рубцы их;

б) следы рассасывающихся кровоподтеков барабанной пере¬понки в виде желтоватых и розоватых пятен;

в) оторрея, которая часто маскирует типичную для травмы отоскопическую картину;

г) тугоухость, преимущественно на низкие звуки (басовая), и латерализация звука в больное ухо.

Принципы лечения.

1. Терапия охранительным торможением: покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психоседативные средства бензодяазепинового ряда (сибазон, феназепам, нозепам, элениум, рудотель) с последующим приемом в течение месяца стресс-протективных средств (пирроксан, пирацетам и др.), антидепрессантов (амитриптилин, имизин и др.).

2. Дегидратационная терапия: внутривенное вве¬дение глюкозы, сернокислой магнезии, лазикса, маннитола, мочевины.

3. Растормаживающая терапия (общая); психостимуляторы (фена¬мин, центедрин, кофеин).

4. Растормаживающая ЛОР-терапия (на основе действия второй сигнальной системы): анамнестический, эндоскопический, акустический, вестибулярный.

5. Физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака, диатермия шейного отдела позвоночника, уха, фарадизация ушей, гортани и др.

6. Лечебная физкультура.

Целесообразно в специализированном отделении госпиталя произвести осмотр наружных слуховых приходов под операционным микроскопом в стерильных условиях с удалением кровянистых ко¬рок, сгустков засохшей крови. При наличии разрывов ее с не¬ровными фестончатый краями следует по возможности сблизить их до соприкосновения за счет распрямления ее и смешения эпидермального слоя с последующей присыпкой антибиотикаки широ¬кого спектра действия (цепорин, кефзол и др.) или сульфаниламидными препаратами и введением в наружный слуховой проход толстого шелка, сложенного дважды по петле длиной 3 см. Тампонировать турундой нецелесообразно, так как возможный дренаж содержимого из барабанной полости в наружный слухо¬вой проход будет значительно хуже.

При лечении более поздних проявлений баротравмы ушей (адгезивный отит, сухие перфорации барабанных перепонок) показана ревизия барабанной полости с последующей миринго-тимпанопластикой свободным фасциальным или венозным лоскутом.

Профилактика баротравмы

Практически все ушные баротравмы происходят в результате прогибания и прорыва мембран, ограничивающих полость среднего уха в ту или иную сторону под воздействием избыточного давления. Чтобы не создавать разницу между внешним — гидростатическим — и внутренним давлением в полости среднего уха при изменении глубины, каждый подводник их уравнивает, или продувается. Продуваться следует как можно чаще, не ожидая ощущения закладывания или боли в ушах. Это особенно актуально в начале погружения до глубины 10 м, где перепады газовых объемов максимальны. Принцип продувания один — использование евстахиевых труб для транспорта дополнительного объема воздуха в полость среднего уха.

Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, лихорадка, аллергия и злоупотребление курением затрудняют продувание и даже могут сделать его невозможным. Легкость продувания зависит от природной проходимости евстахиевых труб, т.е. их диаметра. Если они широкие, аквалангисту достаточно совершать частые глотательные движения во время спуска; если же они от рождения узкие, приходится старательно продуваться через каждый метр глубины.

БИЛЕТ № 16