Ситуационная задача № I - 64

Больной Г., 25 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела, ночные проливные поты, одышку. Считает себя больным 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом «пневмония». Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшилось.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, бледные, температура-37,3. Пальпируются множественные, мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, там же не проводится голосовое дрожание, ниже V ребра легочный звук тупой, дыхание не выслушивается, хрипов нет.

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже III ребра - интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.

Общий анализ крови:

Эритроциты-3,5  10¹²/л; гемоглобин-115 г/л

Лейкоциты-10 10 ⁹/л

Палочкоядерные-1

Сегментоядерные-53

Лимфоциты-40

Моноциты-6

СОЭ-45 мм/ч

Анализ плевральной жидкости: доставлено 350 мл серозного экссудата, содержащего 5% белка, проба Ривольта (+), лимфоцитов - 60%, нейтрофилов - 40%, рН - 7,2, содержание глюкозы - 25 мг/100 мл, соотношение белка в плевральной жидкости и плазме  0,7.

К лечению больного добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторной плевральной пункции после удаления 1 литра 800 мл плевральной жидкости другой патологии в легких не выявлено, количество экссудата уменьшилось.

ВОПРОСЫ

1. Проведите на основании данных исследования плеврального пунктата дифференциальную диагностику между экссудатом и транссудатом.

2. Ваш клинический диагноз и его обоснование.

3. На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Какое лечение должно быть назначено больному?

Ситуационная задача № I - 66

Больную Д., 29 лет, периодически с детства в весенне-осенний период беспокоит кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом, полным ртом, кровохарканье, субфебрилитет, похудение, одышку при небольшой физической нагрузке. Отхождение мокроты и ее количество зависит от положения тела. Последние 3 года стала отмечать появление отечности лица. Больная отмечает задержку менструаций в течение 3-х месяцев.

При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность век, лица. Изменение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». Отставание левой половины грудной клетки при дыхании, мозаичность перкуторного звука: чередование притупленного и коробочного. Подвижность нижних краев легких – по среднеключичной линии - 4 см; по лопаточной - 3см. Аускультативно - дыхание жесткое, участки средне-пузырчатых влажных хрипов в местах притупления, уменьшающихся при покашливании. ЧД-20 в минуту. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны приглушены, ритм правильный. АД-110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Дополнительные методы обследования:

Общий анализ крови: Биохимический анализ крови:

Эритроциты - 3,2 ^. 10 ¹²/л Общий белок - 54 г/л

Гемоглобин - 106 г/л Холестерин - 7,2 ммоль/л

Лейкоциты - 9,4 ^. 10 ⁹/л Креатинин - 90 мкмоль/л

СОЭ - 32 мм/ч

Базофилы - 3

Эозинофилы -5

Палочкоядерные -7

Сегментоядерные -60

Лимфоцитов -20

Моноцитов -5

Общий анализ мочи: удельный вес- 1008, белок-2,4%_0, в осадке цилиндры гиалиновые, восковидные, эритроциты единичные.

Рентгенография органов грудной клетки: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, местами - участки кистовидных просветлений.

Анализ мокроты: консистенция вязкая; состав: слизисто- гнойная, микроскопия - лейкоциты в большом количестве, эритроциты - единичные.

Посев мокроты на флору: ассоциации грам+ и грам- бактерий.

Фибробронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов бледно-розовая, местами - с участками атрофии, в устье нижнедолевого бронха слева - гной плотной консистенции, справа - в просвете регионарных бронхов - гнойное отделемое.

Осмотр гинеколога: беременность 12 недель.

ВОПРОСЫ

1.Вероятный диагноз и его обоснование.

2.Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

3.Какое исследование показано для диагностики легочного процесса?

4.Какое лечение необходимо провести? Показано ли хирургическое лечение?

5.Ваша тактика по поводу сохранения беременности?