1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого

Осмотр и клиническое обследование. Перкуссия и аускультация грудной клетки даже при центральной опухоли, со­провождающейся ателектазом сегмента, а зачастую и доли, чаще всего не приводит к выявлению патологии. Как правило, только развитие ателектаза всего легкого, появ­ление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических узлов позволяют на основании осмотра больного установить диагноз. К сожалению, это сви­детельствует уже о распространенном процессе и помогает лишь избежать других бо­лее сложных методов обследования.

Рентгенологическое обследование. Большинство первичных диагнозов рака легкого устанавливается при рентге­нографических обследованиях грудной клетки (рис. 6).

А Б

Рис. 6. Обзорная рентгенография в прямой проекции. А  периферический рак правого легкого (округлая единичная тень с неровным контуром); Б  периферический рак левого легкого.

Рентгенологические методы исследования в 80% случаев позволяют своевременно установить диагноз рака легких. В качестве рентгенологического исследования легких широко используют флюорографию, рентгенографию или рентгеноскопию легких, томографию легких. Флюорография применяется наиболее широко, т.к. исследование дает наименьшую лучевую нагрузку на больного и медперсонал. Однако возможности ее ограничены из-за невысокого уровня чувствительности и точности. Главным недостатком является низкая диагностическая эффективность, так как метод дает до 30% ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Рентгенография и рентгеноскопия легких имеют большую диагностическую эффективность, но при их применении возрастает лучевая нагрузка на больного. Кроме того, лечебные учреждения постоянно испытывают дефицит рентгеновской пленки. В последние годы решение проблемы найдено с внедрением в клиническую практику цифровой флюорографии и рентгенографии легких, что позволяет значительно снизить лучевую нагрузку, избежать использования рентгеновской пленки, получить более качественное изображение с более высокой диагностической разрешимостью. Кроме того, имеется возможность адресного архивирования результатов исследования по конкретному пациенту для оценки течения процесса в динамике за несколько лет.

I. Центральный рак легкого

Центральный рак легкого сопровождается наличием опухолевых масс в корне легкого и следующей семиотикой (рис. 7, 8).

Феномен парадоксального корня. Это уменьшение корня легкого, обеднение легочного рисунка и повышение прозрачности легкого, наблюдается при сдавлении опухолью крупного артериального ствола (рис. 7).

Феномен локального обеднения легочного рисунка. Характеризуется местным повышением прозрачности легкого и веерообразным раздвиганием сосудистых ветвей, обусловлен спадением части альвеол и вздутием близлежащих (локальная эмфизема). Обычно появляется задолго до выявления очагов затемнения в легком и сохраняется 1-2 месяца (рис. 8).

А Б

Рис. 7. Центральный рак. А – правое легкое с поражением нижнедолевого бронха; Б – левое легкое с поражением верхнедолевого бронха. В обоих случаях видна крупная тень высокой плотности с неправильными контурами, прилегающая к корню легкого.

Рис. 8. Центральный рак. Эмфизематозное повреждение легких и его механизмы.

Проявления прогрессирующего бронхостеноза в диагностике рака легкого имеют решающее значение. Важнейшими из них являются:

1) уплотнение и повышение контрастности бронхов, что более характерно для плоскоклеточного рака (рис. 9);

2) рецидивирующий пневмонит, сохраняющийся в среднем 8-10 месяцев (рис. 9);

3) экспираторная эмфизема возникает при вентильном стенозе бронха;

4) преходящие гиповентиляция и локальный ателектаз (рис. 10), которые сохраняются соответственно 6-8 и 4-6 месяцев, на основе гиповентиляции диагноз устанавливают у 30-40% больных, а на основе ателектаза у 50%.

	Рис. 9. Центральный рак. На рентгенограмме выявляется уплотнение корня легкого, нижнедолевые бронхи уплотнены, повышенной контрастности, деформированы. По периферии легкого в проекции нижней доли определяются округлые, средней плотности, неоднородной консистенции затемнения легочной ткани - локальный пневмонит.
	Рис. 10. Центральный рак. Частичный ателектаз верхней доли левого легкого. Средостение смещено влево.

Чаще поражаются III и VI сегменты легкого. От появления первых симптомов до установления окончательного рентгенологического диагноза проходит 20-24 месяца.

II. Периферический рак легкого.

Периферический рак легкого сопровождается следующей рентгенологической семиотикой (рис. 11-14).

Рис. 11. Схема рентгенологических изменений при периферическом раке легкого.

Наличием округлого образования в легком. Шаровидная форма опухоли появляется тогда, когда диаметр этого образования превышает 3-4 см (рис. 12). При размере опухоли до 3-х см затемнение представляет собой полигональнаую тень в виде звездчатого рубца.

Рис. 12. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции при периферическом раке верхней доли правого легкого. 1  опухоль в виде округлой тени с бугристыми контурами; 2  кальцинированный очаг Гона.

Лучистость. При опухолевой инфильтрации кровеносных и лимфатических сосудов вокруг опухолевого узла формируется лучистость (corona maligna). Она, как правило, бывает неравномерной и наблюдается на одном крае образования. Этот симптом характерен для недифференцированных и малодифференцированных форм рака.

Линии Керли. При лимфогенном распространении опухоли формируются линии Керли  это линии, представленные расширенными лимфатическими сосудами, проходящими в утолщенных междольковых щелях. По сути дела это раковый лимфангиит. По мере прогрессирования процесса различают 3 вида линий Керли. Линии А  тонкие, четко очерченные линейные тени лимфатических сосудов, идущие радиально от корня легкого к периферии, иногда достигая периферических границ легкого. Линии В  горизонтальные, четко очерченные линии длиной 0,5-3 см и шириной до 1 мм, расположенные в наружных отделах базальных сегментов и идущие перпендикулярно висцеральной плевре. Линии С  имеют четкий сетевидный рисунок в периферических отделах в базальных сегментах легких.

Время удвоения объема (ВУО) при раке легкого в среднем составляет 120 дней. Опухоль диаметром 1,5 см через 4 месяца достигает диаметра 1,8 см, а чрез 8 месяцев уже 2,1 см (рис. 13). Для доброкачественной опухоли ВУО превышает 400 дней.

Нередким осложнением при периферическом раке легкого является распад опухолевого узла. Отличие полостной (псевдокавернозной) формы рака от абсцесса легкого заключается в отсутствии клиники гнойного или гнилостного воспаления легкого. Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. Полость имеет неровные, фестончатые края. Может медленно заполняться детритными массами, после отторжения которых восстанавливается вновь, чаще с увеличением размера.

При вовлечении в процесс висцеральной плевры формируется выпотной плеврит (рис. 14).

A Б

Рис. 13. Периферический рак легкого. А – небольшая полость на уровне IV ребра; Б – через 9 месяцев заметное увеличение размеров опухоли, контуры стенок полости неровные, полость частично заполнена детритом. Деформация и обеднение легочного рисунка вокруг опухоли.

Рис. 14. Выпотной плеврит справа на фоне периферической опухоли нижней доли.