3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения

Стандартная томография средостения, пневмомедиастинография, пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на важные вопросы: анализ томограмм с высокой точностью демонстрирует связь образований средостения с теми или иными органами и структурами, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты.

Внедрение в клиническую практику спиральной компьютерной томографии позволяет изучить структуру новообразования и за счет воссоздания трехмерной модели наглядно представить в нужном объеме дальнейшее оперативное вмешательство (рис. 98).

Рис. 98. Спиральная компьютерная томография грудной клетки. Тимома средостения в виде солитарного узла.

Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитно-резонансной томографии повышает точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. Магнитно-резонансная томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа «песочных часов», а в отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем рентгеновская компьютерная томография. Однако нозологическая диагностика по данным этих высокоточных методов исследования также может носить лишь предположительный характер.

Адекватной заменой ангиографии является спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением (мультиспиральная томография). Данная методика позволяет изучить структуру новообразования и установить точные топографо-анатомические взаимоотношения новообразований с магистральными сосудами средостения (рис. 99).

Рис. 99. Мультиспиральная томография. В верхне-переднем отделе средостения контурируется тимомная опухоль.

3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения

После выпуска фирмой «Олимпус» новой высокоразрешающей ультразвуковой диагностической аппаратуры были разработаны такие методики УЗИ средостения, как трансторакальное исследование структуры пищевода, трахеи, лимфоузлов средостения, тимуса и загрудинного зоба, специфичность и информативность которых приближаются, а в некоторых случаях даже превосходят компьютерную томографию (рис. 100).

Рис. 100. УЗИ средостения. Выявляются 2 узла в вилочковой железе с высокой эхогенностью (тимома).

Осмотр средостения проводят из яремного и надключичных доступов. Качательными движениями датчика выполняют поперечные, сагиттальные и косые эхотомограммы (ультразвуковой луч направляли кзади и каудально). Анатомическими ориентирами служат крупные сосуды средостения (дуга аорты, плечеголовной ствол, правая и левая сонные артерии, правая и левая подключичные артерии, правая и левая плечеголовные вены, верхняя полая вена), а также трахея. УЗИ средостения из парастернальных областей производят на уровне первых четырех межреберий, выполняя эхотомографические срезы в горизонтальных, сагиттальных и косых плоскостях.

У всех больных можно уточнить локализацию внутригрудного образования средостения, подтвердить связь с определенным органом, дифференцировать исходный орган, уточнить взаимоотношения с крупными сосудами средостения и трахеей, оценить состояние лимфоузлов (рис. 101).

Рис. 101. УЗИ средостения. Множественное метастатическое поражение лимфоузлов верхнего средостения.

Размеры внутригрудного компонента опухоли не препятствуют его детальному осмотру и определению анатомических взаимоотношений. Наименьший размер внутригрудного компонента, который может быть выявлен с помощью УЗИ, 5-7 мм. Эхоструктура внутригрудного компонента величина непостоянная и зависит от гистологического типа (рак, аденома) опухоли.

Во всех случаях удается определить взаимоотношение внутригрудной опухоли с сосудами средостения и сердцем. Для описания взаимоотношения опухоли с сосудами используют следующую классификацию ультразвуковой картины.

1. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:

• отсутствие связи;

• прилежание;

• сдавление или оттеснение.

2. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены:

• подрастание или периорганный рост опухоли;

• прорастание или опухолевый тромб.

УЗИ средостения при необходимости позволяет выполнять прицельную диагностическую пункцию внутригрудного образования и лимфоузлов под контролем УЗИ.