2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода

В последние годы безопасность операций по поводу рака пищевода заметно выросла. В структуре послеоперационных осложнений несостоятельность анастомоза и гнойно-септических процессов, которые доминировали раньше, отступили на второй план, уступив легочно-сердечным осложнением. Уровень послеоперационной летальности в ведущих клиниках мира сегодня не превышает 6-8%, а в отдельных центрах – 1-3%. Однако такая радужная картина наблюдается не везде.

В хирургии пищевода большое значение имеет опыт, накопленный, как отдельными клиниками, так и отдельными хирургами. В клиниках, где оперируют меньше 30 больных раком пищевода за 5 лет, послеоперационная летальность составляет 16%, а в клиниках, где оперируют больше 30 пациентов, – всего 4,8%. У хирургов, которые делают 6 или больше резекций пищевода за год, несостоятельность анастомозов и летальные исходы встречаются значительно реже, чем у хирургов, которые делают 5 или меньше резекций пищевода за год.

По данным анализа 18000 наблюдений (Китай), пятилетняя выживаемость составляет 30%, десятилетняя  16%. На стадии 0 пятилетняя выживаемость  95%, на стадии I  89%, на стадиях II, III и IV  20%. Эти цифры наиболее достоверны и, так или иначе, подтверждаются другими исследователями.

В связи с такими неудовлетворительными результатами хирургического лечения на протяжении нескольких десятилетий исследуются разные варианты комбинированного лечения, которое предусматривает предоперационные влияния на опухоль. Анализ большого материала показал, что максимальный прирост эффективности лечения больных с раком пищевода от использования лучевой терапии не превышает 3-4%.

2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода

Лучевая терапия в самостоятельном варианте используется у больных плоскоклеточным раком пищевода при наличии сопутствующей соматической патологии, исключающей применение хирургического лечения. Анализ проведенных исследований по применению лучевого лечения (СОД = 50-68 Гр) показал, что у этого контингента больных пятилетняя выживаемость сравнима с таковой при хирургическом лечении. Важным преимуществом лучевой терапии является возможность избежать послеоперационной летальности и осложнений. Следует отметить, что применение лучевой терапии в паллиативных целях у больных дисфагией и одинофагией значительно менее эффективно, чем оперативное лечение, и с большей вероятностью приводит к возникновению таких фатальных осложнений, как пищеводно-трахеальные фистулы и кровотечения.

Несмотря на достаточно скромные результаты, зачастую во многих регионах остается методом выбора. Плоскоклеточный рак пищевода, как и аденокарциному пищевода, следует рассматривать как опухоль с низкой чувствительностью к лучевой терапии. В связи с этим проводимая лучевая терапия должна включать адекватный уровень назначаемых доз. Поэтому в большинстве проводимых исследований суммарная очаговая доза составляет от 50 до 75 Гр. Как следует из большинства работ, многие пациенты, направляемые на лучевую терапию, несмотря на локализованный характер заболевания, имели низкий функциональный статус, что не позволяло провести им хирургическое лечение. Именно поэтому в литературе отсутствуют данные рандомизированных исследований по сравнению лучевой терапии с хирургическим методом. Однако речь шла только о лучевой терапии непосредственно на зону опухоли. Другие исследования показали, что расширение зоны облучения на зоны регионарного метастазирования (средостение, надключичные зоны, брюшной ствол) сравнимо лишь с хирургическим лечением, и достоверно повышает пятилетнюю выживаемость больных с 12 до 36%. В настоящее время эффективным признано облучение на линейных ускорителях с энергией 10 Мэв. В Японии 73% больных облучают на линейных ускорителях и 13% - на аппаратах, использующих КОБАЛЬТ 60.

В то же время сравнительный анализ выживаемости пациентов после проведения лучевой терапии по сравнению с комбинированной химиолучевой терапией продемонстрировал более скромные результаты лучевой терапии в самостоятельном варианте. В целом, пятилетняя выживаемость при проведении лучевой терапии у пациентов с небольшими опухолями составляет от 10 до 15%. Однако как метод паллиативного лечения с целью купирования дисфагии лучевая терапия может применяться с достаточной эффективностью, но в монорежиме не может считаться радикальным методом лечения больных раком пищевода.