2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода является очень важным для полноценной оценки анатомо-физиологических особенностей заболевания.

С помощью рентгенологических методов исследования изучают топографию и анатомию пищевода. По движению контрастного вещества оценивают пропульсивную способность, отмечают дискинетические изменения, гастроэзофагеальный рефлюкс, наличие стриктур, язв и опухолей (рис. 58). Рентгенологическое исследование выполняют на трохоскопе в положении больного стоя и лежа.

Рис. 58. Открытие нижнего сфинктера пищевода при глотании (А и В) и в положении лежа (С).

Рентгенологический метод дает возможность оценить состояние соседних органов и систем: кровообращения, дыхания, а также средостения, которые также могут быть источником болей в грудной клетке. Органы, которые необходимо исследовать для полной картины распространенности процесса: пищевод, желудок и легкие (обязательно с томографическим исследованием средостения на уровне корней легких).

Существуют три рентгенологические методики исследования пищевода: 1) тугое заполнение просвета органа контрастным веществом; 2) двойное контрастирование (рис. 59); 3) изучение рельефа слизистой оболочки пищевода.

Рис. 59. Экзофитный рак пищевода при тугом наполнении контрастным веществом и в фазе пневморельефа. Складки слизистой оболочки в области опухоли разрушены, контуры пищевода неровные.

Сейчас предпочитают методику двойного контрастирования, когда на фоне воздуха в просвете пищевода с обволакиваем контрас­тным веществом внутренних поверхностей его стенок, что позволяет отчетливо опре­делять патологические изменения.

Задачи рентгенологического исследования:

1) определение локализации первичной опухоли по сегментам пищевода;

2) оценка протяженности поражения, степени вовлечения в опухолевый процесс стенок пищевода (цир­кулярное поражение или частичное);

3) определение наличия изъязвлений, их формы, размеров, глуби­ны, характеристика окружающего изъязвление вала;

4) выявление и оценка выраженности сужения просвета;

5) анализ изменений рельефа слизистой оболочки, характеристика контуров (ровные или неровные, четкие или нечет­кие);

6) выявление степени эластичности стенок;

7) определение степени и выраженности экзофитного и эндофитного компонентов опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная с изъязвлением или без такового);

8) определение положения пищеводной оси, оценка состояния пищеводной стенки (ее целостность, угроза перфора­ции, образование пищеводно-медиастинальных, пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей) (рис. 60).

Рис. 60. Рентгенологическое исследование. Бронхопищеводный свищ, выявленный при введении в пищевод водорастворимого контраста.

9) определение состояния пищевода проксимальнее и дистальнее участка поражения, сопутствующее супрастенотическое расширение, эзофагит, отсевы основной опухоли в другие участки пищевода;

10) выявление возможного распространения опухоли на соседние органы;

11) выявление косвенных признаков увеличения регионарных лимфатических узлов;

12) выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и кардиоспазма).

Несмотря на все расширяющийся спектр диагности­ческих возможностей и их информативность, каждый из них имеет свои показания и ограничения.

По клинико-рентгенологическим признакам можно выделить эндофитную, или инфильтративную, экзофитную, или полипозную, и смешанную формы рака. Экзофитная опухоль может изъязвляться и приобретать форму смешанной блюдцеобразной карциномы.

Экзофитный (полипозный) рак растет преимущественно в просвет пищевода, образуя в нем при заполнении контрастом дефект наполнения с неправильными, полициклическими очертаниями. При циркулярном расположении экзофитной опухоли пищевод на определенном протяжении становится суженным, контуры сужения неровные, ригидные. Переход от суженного участка к нормальному контуру часто обрывистый, ступенчатый. В зоне опухоли складки слизистой оболочки разрушены, внутренняя поверхность пищевода образована рельефом опухолевых масс в виде множественных узлов неправильной формы. Изъязвления поверхности опухоли образуют стойкие депо контрастного вещества с неровными контурами (рис. 61).

Рис. 61. Рентгенологическое исследование. Нарушение проходимости контрастной массы, дефект наполнения, неровные контуры.

Характерную картину имеет блюдцевидный рак (рис. 62). Для его выявления необходимо выбрать оптимальную проекцию при рентгеноскопии. Приподнятые в виде вала и хорошо отграниченные от окружающей интактной ткани края опухоли образуют кольцевидный или овальный дефект в просвете пищевода, окружающий язвенный кратер с неровными и неправильными границами, расположенный в центре. Если опухоль проецируется на контур пищевода, она образует два валообразных дефекта с язвенной нишей между ними. Контуры ниши неровные, конфигурация не меняется в процессе исследования. Продольные размеры изъязвления, как правило, преобладают над поперечными.

Рис. 62. Рентгенологическое исследование. Блюдцевидный рак.

Инфильтрирующий эндофитный рак в начальной стадии вызывает появление небольшого ригидного участка на контуре пищевода, который при прохождении перистальтической волны выглядит спрямленным. По мере роста опухоли становится заметнее сужение просвета пищевода, проявляется мелкая зазубренность, неправильность контуров и разрушение складок на месте роста опухоли. Пищевод выше новообразования расширяется.

Инфильтративный рак дистальной части пищевода может вызвать укорочение пищевода и смещение кардии в грудную полость. Сужение пищевода может достигать степени полной непроходимости. В этом случае следует после удаления бария повторить исследование с водорастворимым контрастом, это позволяет получить изображение узкого ракового канала и уточнить его протяженность.

Прорастание рака пищевода в соседние органы с распадом ведет к образованию пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-плевральных свищей.