Вопросы и тесты для самоконтроля

3Тема: Психические нарушения при соматических заболеваниях.

В психиатрии давно принято выделять особую группу психических расстройств, связанных с соматическими заболеваниями.

У больных, страдающих теми или иными внутренними заболеваниями, возникают изменения личности, меняется психология.

Реакции на болезнь внутренних органов зависят от многих условий. Главные из этих условий следующие:

1. Сама болезнь. Одно дело, если пациент узнает, что он болен ангиной или гриппом и другое – сифилисом или раком.

2. Личность больного. Неодинаково переживают свою болезнь лица спокойные, уравновешенные, мужественные и тревожные, избалованные, а также страдающие неврозами.

3. Жизненная ситуация, в которой протекает болезнь. Одно дело, когда заболевает единственный кормилец в семье и другое – если болеет член семьи, уход за которым обеспечен. Различна реакция на болезнь, когда болезнь развивается постепенно, больной свыкся со своим состоянием. По-другому переживается болезнь, если она наступает внезапно. Если болезнь может привести к глубокой инвалидности, больной знает, что он потребует специального ухода и может стать в тягость родным и близким – это угнетает психику больного.

Условия, способствующие возникновению инфекционных психозов:

1. Макроорганизм.

2. Микроорганизм.

Классификация:

1. Острые симптоматические психозы.

2. Протрагированные (промежуточные, затяжные) симптоматические психозы.

3. Органический психосиндром.

Одна и та же вредность может вызвать как острые так и протрагированные психозы, а в некоторых случаях вести к органическим изменениям мозга с соответствующими изменениями личности.

Считается, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительно действующей вредности, в то время как протрагированные психозы при длительном воздействии вредности более слабой интенсивности. Наряду с этим имеют значение индивидуальные особенности организма и условия жизни.

Острые симптоматические психозы чаще всего протекают на фоне астенического синдрома и на фоне синдромов нарушения сознания:

1. Делириозный синдром.

2. Аменция.

3. Онейроид.

4. Оглушение.

5. Вербальный галлюциноз на фоне тревожного ожидания.

Протрагированные (промежуточные) симптоматические психозы.

1. Депрессивный синдром.

2. Маниакальный синдром.

3. Депрессивно-параноидный синдром.

4. Галлюцинаторно-параноидный.

5. Транзиторный корсаковский синдром имеет преходящий характер. По его миновании память полностью восстанавливается

В продромальный период и после прекращения симптоматического психоза наблюдается астенический синдром с повышенной истощаемостью, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света.

Психоорганический синдром развивается в качестве отдаленных последствий перенесенных симптоматических психозов и характеризуется снижением уровня личности, снижением круга интересов, пассивностью, аффективной лабильностью, грубостью, повышенной утомляемостью, раздражиетльностью, снижением критики к своему состоянию.

Определение понятия.

К.Бонгеффер (1912 г.) назвал соматогенные психозы симптоматическими. Итак, симптоматические психозы – это психозы, вызванные заболеванием внутренних органов и острыми инфекциями (не мозговыми). Симптоматический психоз понимают как вторичное заболевание, когда вызвавшая его причина расположена вне мозга, эти психозы относятся к экзогенным психозам.

Симптоматические психозы могут протекать остро (чаще с нарушением сознания) или принимать длительное течение, без помрачения сознания. Кроме того, соматическое заболевание может сопровождаться возникновением или обострением латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

Психические нарушения определяются особенностью и тяжестью соматического расстройства.

При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) часто возникают оглушение, аменция и делирий, сопровождающиеся страхом, тревогой, иногда эйфорией.

В раннем периоде инфаркта миокарда возможны иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благополучия, повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и деперсонализации, бредовые идеи отношения, самообвинения.

Психопатологическая симптоматика нередко возникает и у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. При стенокардии во время приступов появляются аффективные расстройства, тревога, страх смерти, ипохондричность. После повторных приступов возможно развитие кардиофобического синдрома.

Активная фаза ревматической болезни может сопровождаться делирием, гиперкинезами, депрессивно-параноидными состояниями с тревогой. Больным на фоне высокой температуры мерещатся вооруженные лица, враги, толпы людей различной национальности, парады, праздничные демонстрации, слышатся голоса, звуки музыки, песни на разных языках мира, шум, выстрелы. Указанные переживания сопровождаются страхом, беспокойством, настороженностью.

Психические нарушения при остром ревматизме обычно длятся 2-3 месяца и заканчиваются выздоровлением, которое наступает, как правило, одновременно с окончанием активной фазы заболевания, нормализацией температуры, формулы крови, СОЭ.

При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная неустойчивость, временами – иппохондричность, канцерофобия.

При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушений на первый план выступают астенические расстройства с дисфорией в виде злобности, раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности, требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснением кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем переходит в сопор, иногда в кому, с возможным летальным исходом.

Больным хроническими пневмониями, тяжелыми формами туберкулеза легких свойственны затяжные депрессивные состояния, галлюцинаторно-бредовые явления, ложные узнавания. Иногда появляются эйфорический оттенок настроения, беспечность, поверхностное мышление, отмечается повышенная двигательная активность. Астенический симптомокомплекс.

При туберкулезе более чем при других заболеваниях, выражена эмоционально-гиперестетическая слабость: под влиянием незначительных или даже совершенно ничтожных раздражителей быстро возникают приступы эмоциональной взрывчатости с плачем, слезливостью, детской беспомощностью.

При утяжелении процесса развивается состояние астенической спутанности, при которой наблюдается неспособность к концентрации внимания, правильной оценке окружающей обстановки, быстрая истощаемость при изложении мыслей, легкомысленность решений.

В случае дальнейшего утяжеления туберкулеза состояние астенической спутанности может перейти в аменцию. При этом спутанность сознания больного достигает такой степени, что он уже не в состоянии ориентироваться в окружающей обстановке. Речь бессвязна, поступки неадекватны. Аменция, сохраняющаяся в течение 1,5-2 месяцев, указывает на прогрессирование процесса и возможность развития туберкулезного менингита.

Послеродовые психозы сопровождаются аменцией, депрессией. Обычно развиваются в первые 1,5 месяца после родов, а иногда и в более поздние сроки. Аменция и онейроид чаще проявляются в результате различных гинекологических осложнений инфекционной природы. Особенно глубокие аментивные состояния наблюдаются при септическом процессе. Возможны также ступорозные состояния с мутизмом и обездвиженностью.

Возникновение указанных расстройств говорит о генерализации патологического процесса.

Послеродовая депрессия чаще возникает через 1,5-2 недели после родов. Начинается она обычно в домашних условиях спустя несколько дней после выписки из стационара. При этом появляются угнетенное настроение, двигательная и интеллектуальная заторможенность, бессонница, идеи самобичевания. Депрессивные состояния обычно длятся от нескольких недель до 2 - 3 месяцев, а иногда принимают вялое затяжное течение.

В случаях рождения детей с уродствами, смерти ребенка или наличия других психогенных ситуаций, например, при семейных неурядицах, могут возникать реактивные депрессии. В таких случаях на фоне выраженной тоски больные жалуются на трудности жизни, у них появляется мысль о собственной беспомощности, неспособности иметь детей, обеспечивать уход за ребенком и др. Боязнь за сохранность семьи, преувеличенное чувство собственной вины в последующем перерастают в отчужденность и вражду между близкими. Нередко такие больные отказываются от кормления ребенка, заявляют, что у них пропал интерес к жизни, проявляют суицидные тенденции.

Следует отметить, что депрессивные состояния в послеродовом периоде по своей глубине никогда не достигают такой степени эндогенных депрессий, как при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Назначение антидепрессивных, транквилизирующих средств почти всегда дает положительный эффект. Особенно эффективна инсулинокоматозная и электросудорожная терапия.

При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.

Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает массивное психотравмирующее воздействие. Это и создает основу для развития реактивного состояния. Клиническая картина в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истериями, психопатоподобными расстройствами, раздражительным, злобным настроением, суицидальными тенденциями.              В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствуют также сохранение у больных надежды на благополучный исход даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологически защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.

Чаще всего при опухолях мозга отмечается оглушенное расстройство сознания различной степени выраженности. Кроме того, на фоне измененного сознания при опухолях головного мозга могут быть признаки психоорганического синдрома. В этом случае характерно нарастание расстройства памяти, развитие вначале фиксационной амнезии с псевдореминисценциями и конфабуляциями, а в последующем – ретро- и антероградной амнезии. Одновременно может измениться аффективная сфера – она приобретает вид раздражительности, несдержанности или, наоборот, вялости, безразличия, апатии. Критическое отношение к своему состоянию у такого больного сниженное.

Клиника психических расстройств в определенной мере зависит от локализации опухолей.

Нефрогенные психозы проявляются: астеническим синдромом, делирием и аменцией.

При нарушении функционирования эндокринных желез клиническая картина неспецифична и зависима от вида и функций эндокринной системы.

При эндокринных расстройствах могут развиваться неврозоподобные и аффективные психопатологические синдромы.

Симптоматика проявляется преимущественно в виде ипохондрии,депрессии. Больные при этом ощущают тяжесть, чувство жжения во всем теле, распирания в голове, поясничной области, в области живота и других частях тела. Их больные описывают красочно, эмоционально. Депрессивные расстройства чаще проявляются на фоне астенического синдрома.

Астенический синдром при реконвалесценции соматических болезней

Астеническим состоянием начинается и заканчивается каждое соматическое состояние. Соматическое заболевание уже прошло, но астения в период реконвалесценции ещё остаётся. Первое, что обращает на себя внимание – это общий депрессивный фон больных. У них не бывает даже скоропреходящего хорошего или хотя бы спокойного состояния духа. Больные подавлены, угнетены, стонут, на что-то жалуются. Всё у них болит. Они часто принимаются беспричинно плакать. Однако определённых жалоб на тоску не бывает. Когда спрашивают о причине их слёз, то получают ответ: “Не знаю…, так…”. Все приятные эмоции исчезают. Больные плачут и стонут при посещении близких, им не доставляют удовольствие согревание, пребывание на воздухе, вкусная еда. Они стонут в ванне и при кормлении. И радостные события, и неприятные как-то не волнуют больных. Всё это и есть дистимия.

С другой стороны, одновременно имеется и эмоциональная лабильность. Больные напоминают маленьких детей. Они не реагируют на серьёзные вещи и плачут по пустякам. Бородатый мужчина всхлипывает за обедом: “щи не стынут...”. Больная плачет: “Руки не вымыты…”. Командир полка при перевязках жалобно зовёт свою маму. Эмоциональная лабильность проявляется также капризами, например, больной поднимает целую бурю – почему при раздаче хлеба ему не досталась горбушка и т.д. Подобные вспышки раздражения непродолжительны, заканчиваются обычно горькими слезами. После вспышки раздражительной слабости быстро наступает истощение и крайняя усталость.

ЛЕЧЕНИЕ.

Наличие психических нарушений при соматических заболеваниях является относительным показанием к госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы. Такой больной должен постоянно находиться под наблюдением как терапевта, эндокринолога, так и психиатра, т. е. ему должен быть обеспечен круглосуточный надзор. При выраженных затяжных нарушениях психической деятельности лечение может проводиться в условиях психиатрического стационара.

Терапия симптоматического психоза должна быть направлена на устранение основного соматического. Кроме того, назначают дезинтоксикационное лечение, а также психотропные средства в зависимости от синдромов. В процессе выздоровления могут быть использованы ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам и др.).

При лечении симптоматических психозов психотропные препараты играют дополнительную роль. Они показаны лишь на определенном этапе соматического заболевания и в зависимости от его тяжести, стадии и клинических особенностей назначаются однократно, в течение нескольких дней и даже недель или месяцев.

Однако в любом случае психотропные средства, нормализуя психическую деятельность, способствуют успешному лечению основного соматического заболевания.