26. Синдромы при заболеваниях печени. Гепатиты и циррозы печени

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов клиническому обследованию больных с хроническими гепатитами и циррозами печени, диагностике этих заболеваний и принципам лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. основные синдромы при заболеваниях печени;

2. определение понятия «гепатит», «цирроз печени», основные представления об этиопатогенезе;

3. классификацию хронических гепатитов и циррозов печени;

4. симптомы и синдромы, характерные для гепатита;

5. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при гепатитах;

6. современные принципы лечения гепатитов;

7. симптомы и синдромы, характерные для цирроза печени;

8. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при циррозе печени;

9. современные принципы лечения цирроза печени.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить физическое исследование больных с заболеваниями печени;

2. выделять основные клинические синдромы при гепатитах и циррозах печени;

3. составлять план дополнительных наиболее информативных исследований при указанных заболеваниях;

4. интерпретировать результаты дополнительных методов исследований;

5. на основании выделенных синдромов сформулировать диагноз;

6. правильно оформлять фрагмент истории болезни.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. обследования пациентов с гепатитами и циррозом печени и оформления заключения;

2. назначения информативных дополнительных методов исследования при указанных заболеваниях;

3. формулировки диагноза.

1. Основные синдромы при заболеваниях печени

Выделяют 5 основных синдромов:

1. цитолиза,

2. мезенхимального воспаления,

3. холестаза,

4. желтухи,

5. портальной гипертензии.

Многие авторы выделяют в самостоятельные синдромы печеночно-клеточную недостаточность, энцефалопатию, кому. По патогенезу все указанные состояния входят в синдром цитолиза, суть которого заключается в повреждении гепатоцитов (от повышения проницаемости клеточной мембраны до гибели клеток) и развитии печеночно-клеточной недостаточности (от минимальной до комы).

1. Синдром цитолиза

В основе лежит повышение проницаемости клеточной мембраны или ее разрушение вследствие активации перекисного окисления липидов, по законам осмоса все выходит из клетки (белки, ферменты, железо, калий, витамин В₁₂), а в клетку входит натрий и вода, что приводит к ее набуханию и разрыву.

Причины:

1. прямое токсическое поражение гепатоцитов (вирусы, алкоголь, медикаменты, яды);

2. желчная или венозная гипертензия;

3. опухоли;

4. опосредованное действие через иммунную систему (вирусы гепатитов, медикаменты, алкоголь);

5. нутритивный цитолиз (нарушение питания, недостаток аминокислот, витаминов);

6. микотоксины и афлатоксины;

7. ионизирующая радиация.

Клиническая картина:

Астенический синдром:

• снижение трудоспособности, слабость;

• непродуктивный сон, бессонница;

• раздражительность, подавленное настроение.

Диспепсический синдром:

• плохой аппетит;

• сухость и горечь во рту;

• жажда;

• отвращение к курению;

• непереносимость алкоголя и жирной пищи.

Болевой синдром: чувство давления, распирания в правом подреберье и эпигастрии за счет растяжения глиссоновой капсулы печени.

Печеночно-клеточная недостаточность (снижение функции гепатоцитов):

Снижение синтеза:

• альбуминов (асцит, отеки);

• факторов свертывания крови – геморрагический синдром (синяки без причин, кровоточивость десен, носовые, маточные, прямокишечные, пищеводные, желудочно-кишечные кровотечения);

• витаминов: А, Д, Е, К, группы В, фолиевой кислоты;

• мочевины и глютамина с накоплением аммиака и развитием энцефалопатии;

• холестерина (в последнюю очередь).

Нарушение метаболизма:

• половых гормонов: снижение либидо, потенции, гинекомастия, атрофия яичек, оволосение по женскому типу, нарушение менструального цикла;

• билирубина: повышение содержания билирубина за счет обеих фракций, больше за счет прямого;

• пирогенных веществ: температурная реакция.

Биохимические показатели:

1. прямые признаки цитолиза:

• повышение трансаминаз, в большей степени АЛТ;

• повышение уровня витамина В12 и сывороточного железа;

• повышение гамма-глютамилтранспептидазы ( ГГТ);

• повышение уровня билирубина за счет обеих фракций, больше прямого;

• повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ5).

2. Маркеры печеночно-клеточной недостаточности (снижается функция гепатоцитов):

• наиболее рано снижаются альбумины;

• снижение фибриногена и протромбинового индекса;

• снижение холестерина и активности холинэстеразы (в последнюю очередь);

• снижение выделения антипирина и бромсульфалеина.

Печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное печеночно-клеточной недостаточностью и портосистемным шунтированием крови.

Различают:

1. острую (вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, лекарственные поражения печени);

2. хроническую печеночную (хронические гепатиты, активный цирроз печени);

3. хроническую портосистемную (любые заболевания, сопровождающиеся портальной гипертензией со сбросом крови через анастомозы в системный кровоток).

Провоцирующие факторы: алкоголь, лекарства, хирургические вмешательства, кровотечение, форсированный диурез, парацентез, понос и рвота, инфекции, запор, избыток белка в пище.

Клиническая картина:

• неврологические и психические нарушения: нарушение сознания с расстройством сна (сонливость днем и бессонница ночью), изменения личности, расстройство речи (замедленная, невнятная, монотонный голос), «хлопающий» тремор, изменение рефлексов (мышечная ригидность, повышение глубоких сухожильных);

• другие симптомы: гипервентиляция, гипертермия, повышение аппетита, мышечные подергивания.