2. Анемия при заболеваниях печени

A. Чаще макроцитарная, легкая: Нв обычно на уровне 10 –12 г%.

Б. Страдающие алкоголизмом имеют дополнительные при­чины для развития анемии: кровотечения, дефицит фолиевой кислоты, инфекции и др.

B. Незначительное укорочение продолжительности жизни эритроцитов, обычно определяемое увеличением селезенки (гиперспленизмом).

Патогенез неоднозначен. Возможны: АИГА, аплазии крове­творения, гиперспленизм, дефицит фолиевой кислоты, поврежде­ние мембраны эритроцитов липидами, приводящее к микроцитозу эритроцитов.

3. Анемия при эндокринных заболеваниях

A. Микседема обычно сочетается с более существенной ане­мией, чем другие гипофункциональные эндокринные заболева­ния.

Б. Может быть макроцитарной и гипохромной микроцитарной.

B. Корригируется заместительной гормональной терапией.

4. Анемия при хронических воспалительных заболева­ниях

A. Может быть слегка гипохромной, но иногда бывает и нормохромной.

Б. Истинного дефицита железа при ней нет: содержание запасов железа (ферритина) нормальное или увеличенное, но со­держание железа сыворотки крови снижено. Имеется дефект ре­утилизации железа.

B. Терапия препаратами железа малоэффективна; устраня­ет анемию адекватная терапия основного заболевания.

5. Анемия при неопластических заболеваниях

Неоднозначна по своему патогенезу. При раках желудочно-кишечного тракта развивается гипохромная железодефицитная анемия, обусловленная оккультными потерями крови. При раке дна желудка может развиться гиперхромная, вит. В12-дефицитная анемия. При солидных опухолях других органов анемия может носить токсический генез. Возможна и гемолитическая анемия при иммунных осложнениях и ДВС-синдроме.

6. Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани

Патогенез неоднозначен и недостаточно изучен. Возможны:

A. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Особенно харак­терна для системной красной волчанки (СКВ).

Б. Гиперспленическая гемолитическая анемия. Наблюдает­ся при синдроме Фелти и СКВ.

B. Анемия, сходная по своему патогенезу с анемиями при инфекционно-воспалительных заболеваниях (см. выше). Желе­зо в избытке накапливается в макрофагах в очагах воспаления и не используется на кроветворение.

Г. Нефрогенная, при осложнении этих заболеваний пораже­нием почек и хронической почечной недостаточностью (наблю­дается при СКВ, узелковом периартериите, склеродермической почке, реже при ревматоидном артрите).

Д. Анемия от нарушенного образования эритропоэтинов или от наличия антител к эритропоэтину.

Е. Анемия от приема цитостатиков с иммунодепрессантной целью.

ГИПОХРОМНЫЕ АНЕМИИ

План исследования больных с гипохромной анемией.

1. При опросе больных следует выяснить, имеются или нет клинические призна­ки дефицита железа (извращение вкуса, койлонихия) и потери крови, и какие имен­но, их интенсивность, разовый или повторяющийся характер; у женщин следует уточнить продолжительность menses и их интенсивность не только в настоящее время, но и в прошлые годы, наличие гинекологических заболеваний. При отсутствии потерь крови следует выяснить продолжительность заболевания анемией, эффект пробной терапии железом, если она проводилась, фоновые заболевания; особенно те, которые приводят к анемии. Эти данные используются врачом для постановки ориентировочного (предположительного) диагноза.

2. Общий полный клинический анализ крови с изучением морфологии эритроцитов.

3. Исследование железа сыворотки крови и других показателей транспортного фонда железа (см. табл.).

Таблица. Лабораторные показатели транспортного фонда железа.

1. Железо сыворотки крови	Нормативы 12,5-30,4 мкмоль/л (70-170 мкг %)
2. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСК)	30,6-84,6 мкмоль/л (70-470 мкг%)
3. Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки крови	50,2+4 мкмоль/л (279+22 мкг%)
4. Коэффициент насыщения трансферрина (%, который составляет железо сыворотки крови от общей железосвязывающей способности сыворотки крови)	16-54, в среднем 31,2+1,7

4. Исследование содержания сывороточного ферритина радиоиммунным спосо­- бом. Показания: а) подозрение на железодефицитную анемию, не доказанное исследо­- ванием транспортного фонда железа; б) необходимость определения тяжести дефици­- та железа и диагностики латентного дефицита железа, не сопровождающегося анемией.

5. Десфераловый тест: определение содержания железа в суточном количестве мочи до и после внутримышечного введения десферала (комплексона железа) в дозе 500 мг. Нормативы: 0,8 -1,3 мг/сут железа. Показания: недоказанность предпола­- гаемого дефицита железа другими исследованиями.

6. Стернальная пункция с окраской мазков костного мозга на сидеробласты. По­- казания: а) поиск доказательств дефицита железа, особенно при отсутствии возмож­- ностей проведения других исследований, верифицирующих диагноз, или сомнение в пра-­ вильности получаемых от них результатов; б) дифференциальная диагностика с сиде- робластной рефракторной анемией.

7. При подтверждении предполагаемого диагноза железодефицитной анемии и при исключении у женщин мено- и метроррагий, а у мужчин с самого начала объектом дальнейшего исследования является желудочно-кишечный тракт.

7.1. Определение потери крови через кишечник с помощью метки эритроцитов Сг⁵¹. Отсутствие потери крови на данный момент не исключает импульсивных (перио­- дических) потерь крови и необходимости в эндоскопическом исследовании.

2. Гастроскопическое исследование.

3. Колоноскопическое исследование (при исключении патологии желудка).

2. При подозрении на опухоль тонкого кишечника - рентгенологическое иссле­- дование желудочно-кишечного тракта с дачей бария за три часа до проведения рент­- геноскопии кишечника.

8. Общий анализ мочи на гемоглобин и гемосидерин. При обнаружении микро- и макрогематурии назначают ультразвуковое и рентгеноурологическое исследовании по-­ чек. При необходимости (при отрицательных результатах других исследований) - ангиографическое исследование (подозрение на рак почки). С этой же целью в настоя-­ щее время используется и компьютерная томография.

9. Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин. Показание: подозрение на синдром Гудпасчера.

10. Исследование всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Показа­ ние: подозрение на нарушение всасывания железа у больных, страдающих энтеритом, анэнтеральным состоянием в отсутствие других причин для выявленного дефицита железа.

11. При диагностике характера анемии у больных с инфекционно- воспалительными и системными заболеваниями соединительной ткани, а также с другими аутоиммунными процессами необходимо исследовать все показатели транспортного и запасного фондов железа, поскольку для них характерна имеющая диагностическое значение диссоциация между сниженными показателями транс­ портного железа (железа сыворотки крови и др.) и нормальными - тканевых запасов железа (ферритина).

12. Если дефицит железа является результатом кровотечений на основе гемор­- рагических диатезов, проводятся соответствующие исследования для верификациидиагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости: при гематомном ти­пе и анемии у мужчин предполагается гемофилия, при смешанном (гематомном и микроциркулярном) - болезнь Виллебранда, при микроциркулярном, петехиально-пятнистом — тромбоцитопенический геморрагический диатез и т. д.