- •Заболевания, вызывающие анемия Анемия гипохромная Железодефицитная
- •Нежелезодефицитная
- •Анемия гиперхромная
- •Анемия нормохромная с нарушением образования эритроцитов
- •Нормохромные анемии
- •I. Гемолитические анемии - группа заболеваний, основным признаком которых является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (т1/2).
- •Гемолитические анемии, наследственные и
- •1.1. Основные нозологические формы наследственных гемолитических анемий
- •Классификация имунных гемолитических анемий
- •Внимание!
- •4. Критерии диагноза аига с неполными тепловыми агглютининами
- •Внимание!
- •5. Гемолизиновая форма аига
- •6. Дифференциальная диагностика этой формы с пароксизмальной ночной гемоглобинурией - болезнью Маркиафавы-Микели
- •1.8. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
- •1.9. Травматический гемолиз и его причины
- •1.14. Терапия аутоиммунной гемолитической анемии
- •5. Патофизиология
- •6. Лабораторные данные и критерии диагноза
- •7. Дифференциальный диагноз
- •8. Клиническое течение
- •9. Терапания апластических анемий
- •2. Анемия при заболеваниях печени
- •План исследования больных с гипохромной анемией.
- •План исследования больных с гипохромной нежелезодефицитной анемией
- •Рабочая классификация гипохромных анемий
- •Физиологические потери и потребность в железе
- •Клинические признаки дефицита железа.
- •Внимание!
- •Критерии диагностики дефицита железа
- •Внимание!
- •Принципы терапии:
- •Показания к парентеральному введению препаратов железа
- •Внимание!
- •Нормальный ответ на терапию железом при хронической железодефицитной анемии
- •Врожденная.
- •2. Приобретенная.
- •Патогенез
- •Критерии диагноза рефрактерной сидеробластной анемии.
- •Внимание!
- •Подозрение на талассемию возникает:
- •Внимание!
- •Свинцовая интоксикация критерии диагноза.
- •Этиология
- •2.Всасывание.
- •Транспортные белки.
- •Клинические признаки витамин в12-дефицитной анемии
- •Патогенез отдельных клинических симптомов
- •Диагностика
- •Внимание!
- •Внимание!
- •Лечение пернициозной (витамин в12-дефицитной) анемии.
- •Оценка результатов лечения
- •Этиологическое лечение
- •Причины неудач в лечении
- •Лечение дефицита фолиевой кислоты
1.8. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
1. Чаще заболевают дети.
2. Клиника: приступы озноба, лихорадка, боли в животе, тошнота, рвота, появление черной мочи.
3. Характерна связь заболевания с охлаждением.
4. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.
5. Дифференциальный диагноз с хронической гемолизиновой агглютинационной болезнью проводится по серологической диагностике антител. Феномен аутоагглютинации более характерен для данного заболевания.
1.9. Травматический гемолиз и его причины
Развивается в результате протезов клапанов сердца и сосудов, ДВС- и ДВА-синдромов. Одна из форм диссеминированной агрегации тромбоцитов связана с исчезновением плазменных ингибиторов агрегации или с активацией тромбоцитов комплементом с последующим присоединением ДВС-синдрома (болезнь Мошковиц). Эритроциты механически повреждаются в процессе циркуляции крови по сосудам, содержащим тромбы. Тромбоцитопения возникает в результате потребления тромбоцитов, а азотемия - отложения фибрина на базальной мембране клубочков.
Клинические признаки вариабельны. Они включают кому, инсульт, азотемию, повышение температуры тела и др.
Адекватное лечение: плазмаферез с замещением плазмой донора, глюкокортикостероиды, дезагреганты.
1.10.ПАРОКСИЗМАЛЪНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ-МИКЕЛИ)
1. Патогенез
Имеется патологический клон эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов, появившийся, очевидно, в результате соматической мутации. Иногда не исключается принадлежность к доброкачественным неопластическим миелопролиферативным заболеваниям. Гемолиз эритроцитов связан с дефектным состоянием жирно-кислотного состава мембраны эритроцитов.
2. Клиническая характеристика
Анемический синдром обычно значительно выраженный. Селезенка не увеличена. Боли в животе (результат тромбофилии, как осложнения внутрисосудистого гемолиза). Приступы выделения черной мочи (гемоглобинурии) преимущественно по ночам.
3. Гематологическая характеристика
Анемия нормохромная, с ретикулоцитозом. При длительной гемосидеринурии и гемоглобинурии возможен дефицит железа с развитием гипохромной анемии.
Лейкопения и тромбоцитопения (иногда значительно выражены).
4. Диагностика ПНГ
а. Анемический гемолитический (с ретикулоцитозом) синдром при отсутствии спленомегалии и непрямой билирубинемии (исключения в виде небольшой билирубинемии возможны).
б. Гемоглобинурия и гемосидеринурия.
в. Одновременное наличие нейтропении и тромбоцитопении говорит в пользу этого диагноза.
г. Положительные пробы Хема и сахарозная.
В пользу диагноза болезни Маркиафавы-Микели свидетельствуют:
1. Заболеваемость преимущественно в среднем возрасте.
2. Кризовое течение. Гемолитическому кризу сопутсвует появление болей в животе и в поясничной области, а также мочи черного цвета. Криз может провоцироваться терапией препаратами железа, особенно при его парентеральном введении, и длительной ходьбой.
3. Наличие гипоплазии кроветворения (трепанобиопсия подвоздушной кости) преходящего характера.
4. Стернальная пункция также выявляет гипопластическое (обычно преходящее) состояние кроветворения или, наоборот, гиперплазию мегакариоцитов и остальных ростков костного мозга.
Дифференциальная диагностика наиболее сложна с гемолизиновой формой аутоимунной гемолитической анемии, особенно при отсутствии возможностей проведения серологических исследований для выявления гемолизинов.
Диагностическую помощь оказывает пробная терапия преднизолоном, неэффективная при болезни Маркиафавы-Микели и эффективная (в той или иной степени) при АИГА.
Синдром Маркиафавы-Микели может быть первым проявлением неопластических миелопролиферативных заболеваний. Поэтому следует использовать комплекс клинических данных в целях дифференциальной диагностики.
1.11. ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЯХ
1. Разнообразие нозологических форм, знакомство с которыми у терапевтов часто недостаточное.
2. Отсутствие методических навыков по выявлению гемолитического синдрома (часто не назначается исследование билирубина и его подфракций, числа ретикулоцитов, гемосидерина в моче и др.)
3. Врачи-лаборанты часто не изучают должным образом морфологию эритроцитов, тогда как в отдельных случаях это исследование является достаточным для постановки диагноза (акантоцитоз, стоматоцитоз, овалоцитоз, микросфероцитоз).
4. Некоторые наследственные гемолитические анемии (например, дефицит Г-6-ФДГ) протекают без анемии, пока болезнь не будет спровоцирована приемом некоторых лекарств, например антималярийных препаратов.
5. Повышенный гемолиз эритроцитов может полностью перекрываться повышенной их продукцией. Это бывает особенно часто при болезни Минковского-Шафара.
6. Осложнения желчнокаменной болезнью при микросфероцитарной гемолитической анемии Минковского-Шафара или тромбозом микрососудов брюшной полости при болезни Маркиафавы-Микели могут быть приняты за основное заболевание.
7. Микросфероцитоз является важнейшим симптомом болезни Минковского-Шафара, но может наблюдаться и при АИГА. Поэтому диагностика нозологической формы гемолитической анемии требует комплексного исследования больных.
8. Проба Кумбса, на которой основана диагностика АИГА, не всегда достаточно чувствительна, и однозначная трактовка отрицательных результатов может привести к ошибочным заключениям.
1.12. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
1. После обнаружения гемолиза эритроцитов надо решить вопрос, наследственная ли это или приобретенная форма, протекает ли она с внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. Для этого собирается тщательный семейный анамнез и проводятся исследования крови с подсчетом числа ретикулоцитов и изучением морфологии эритроцитов, содержания непрямого билирубина у кровных родственников: родителей, братьев, сестер.
2. Если гемолитическая анемия выявляется и у родственников, важно узнать, в одном или нескольких поколениях она встречается: наследственный микросфероцитоз, стоматоцитоз, овалоцитоз, акантоцитоз, гемоглобинопатии доминантно наследуются и встречаются в нескольких поколениях. Дефицит ряда ферментов, например пируваткиназы, наследуется по рецессивному типу, т.е. встречается в 1-м поколении. Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с Х-хромосомой. В тяжелом варианте встречается только у мужчин.
3. Изменения морфологии эритроцитов:
а. Микросфероцитоз.
В этом случае необходимо провести дифференциальный диагноз между наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией и АИГА с тепловыми агглютининами.
б. Гипохромия эритроцитов. В этом случае проводится дифференциальный диагноз между железодефицитной анемией и талассемией, свинцовой интоксикацией.
4. Осмотическая стойкость:
снижена при микросфероцитарной наследственной гемолитической анемии, при
АИГА, стоматоцитозе, акантоцитозе и др.;
- повышена при талассемиях, гемоглобинопатиях.
Тесты на внутрисосудистый гемолиз:
а. свободный гемоглобин в плазме крови.
б. гемосидерин в моче.
6. Признаки дефицита фолиевой кислоты чаще всего бывают при тяжелой АИГА. Следует исключить алкоголизм как причину этих изменений, прием ряда лекарств, алиментарный дефицит фолиевой кислоты, эссенциальные формы витамина В12-дефицитной анемии.
1.13. ТЕРАПИЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Возможны:
1. Тактика воздержания от любой активной терапии. Показание: гемолиз полностью компенсирован, селезенка увеличена незначительно, желтухи нет.
2.Спленэктомия.
Показания к спленэктомии:
Абсолютные:
а. Выраженная анемия с клиническими проявлениями.
б. Осложнение желчной коликой и камнями в желчном пузыре.
в. Осложнение трофическими язвами голеней.
г. Упорная желтуха.
Относительные:
а. Кризовое течение (гемолитические кризы сменяются периодами отсутствия анемии).
б. Большая величина селезенки и появление признаков гиперспленизма.
в. То же, что и в разеделе абсолютных показаний, но при меньшей степени их выраженности.