Клинические признаки витамин в12-дефицитной анемии

Анемия обычно тяжелая, но ее индивидуальная переносимость может быть удовлетво­рительной. Окраска кожи лимонно-бледная. При тяжелом дефиците витамина B12 наблюда­ется глоссит Гентера - яркий, лакированный язык. Для длительного и глубокого дефицита витамина B12 характерны и неврологические нарушения. К ним относятся:

1. Парестезии, периферическая полинейропатия.

2. Признаки поражения задних и боковых столбов спинного мозга: атаксия, спасти­ческая походка, нарушение глубокой чувствительности.

Обратите внимание на следующие положения:

Субъективные клинические симптомы определяются анемической гипоксией мозга, анемической миокардиодистрофией.

Кожа бледная с легким иктерическим оттенком. Над областью сердца выслушивает­ся функциональный систолический шум.

У отдельных больных наблюдается субфебрильная лихорадка.

Возможно увеличение селезенки. Больные часто, но не всегда, имеют избыточный вес.

У некоторых больных, вероятно в связи с аноксией мозга, развивается анорексия, при­водящая к потере веса и вызывающая у врачей подозрение на наличие онкологической пато­логии. После терапии витамином B12 эти явления полностью исчезают.

Глоссит Гентера (красный лакированный язык) наблюдается только при значитель­ном и длительном дефиците витамина В12 (приблизительно у 25%).

Патогенез отдельных клинических симптомов

Анемия

Результат мегалобластического кроветворения с нарушением синте­за ДНК в гемопоэтитических клет­ках. Образование эритроцитов резко замедляется в результате наруше­ния естественной эволюции ядра и диспропорции в развитии ядра и цитоплазмы. Вновь образованные эритроциты неполноценны и легко подвергаются гемолизу.

Фуникулярный миелоз

Фуникулярный миелоз есть результат накопления метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной клетки. Это обу­словлено тем, что при дефиците витамина В12 нарушается превращение метилма­лоновой кислоты (промежуточный про­дукт распада жирных кислот) в янтар­ную кислоту.

Кофермент витамина В12- дезоксиаденозинкобаламин -участвует в этом превращении. При дефиците витамина В12 его содержание также уменьшается.

Глоссит

Эпителий языка относится к числу наиболее быстро пролиферирующих клеток, которые, как и клетки гемопоэза, высокочувствительны к дефициту витамина В12.

Диагностика

А МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ

1. Мазок периферической крови:

а) макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз и шизоцитоз эритроцитов;

б) базофильная пунктация, кольца Кэбота в эритроцитах, нормобласты, тельца Жолли;

в) гиперсегментация нейтрофилов;

г) лейкопения и тромбоцитопения (выражены в различной степени).

2. MCV (ср. объем эритроцита) >105 мк³.

3. Костный мозг:

а) мегалобластическое кроветворение.

Морфологические особенности кроветворения при дефиците витамина В12

1. Эритроидный росток гиперплазирован.

2. Обнаруживается мегалобластическое кроветворение с дисгармонией в развитии ядра и цитоплазмы: гемоглобинизация цитоплазмы опережает инволюцию ядра. Даже полностью гемоглобинизированные клетки содержат большое, зернистой структуры ядро, а не колесо­видное, как это бывает при нормобластическом кроветворении. Мегалобластическое кроветво­рение особенно легко диагностируется при обнаружении ортохромных мегалобластов.

3. При мегалобластическом кроветворении клетка освобождается от ядра кариорексисом, а не простым выталкиванием ядра, поэтому в цитоплазме нормобластов можно видеть круп­ные зерна ядерной субстанции.

4. Характерно наличие крупных гранулоцитарных предшественников - результат нару­шения синтеза ДНК в клетках не только эритроидного, но и гранулоцитарного (и мегакариоцитарного) ряда. Потомки этих клеток - нейтрофилы имеют гиперсегментированные яд­ра.

5. Нередко обнаруживаются так называемые клетки Гюзе - крупные ретикулярные клет­ки с признаками гемоглобинизации цитоплазмы, с зернистым ядром, содержащим ядрышки.

Б. БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Увеличение ЛДГ, непрямого билирубина, выраженное в различной степени и являющееся проявлением неэффективного эритропоэза и повышенного гемолиза эрит­роцитов.

В. ИССЛЕДОВАНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ (преимущественно радиоиммунными методами).

Г. МЕТОД ДИАГНОСТИКИ С ПОМОЩЬЮ ПРОБНОЙ ТЕРАПИИ ВИТАМИНИМ В12 (характерен ретикулоцитарный криз на 5 - 7-й день терапии).

Д. НАЛИЧИЕ ГИСТАМИНОУСТОЙЧИВОЙ АХЛОРГИДРИИ (основание только предполагать дефицит витамина В12, но не критерий диагноза).

Е.ТЕСТ ШИЛЛИНГА.

Радиоактивный витамин В^ - метка Со⁶⁰ дается внутрь в дозе 1000 у затем исследуется радиоактивность суточной мочи. Для витамина В12-дефицитной анемии характерна низкая радиоактивность суточной мочи (результат на­рушения всасывания витамина В12 в желудочно-кишечном тракте).

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Болезнь Иммерслунд-Гресбека - проблема педиатрическая.

У больного с витамин В12-дефицитной анемией приходится решать вопрос о при­чине дефицита. В большинстве случаев ею является нарушение синтеза внутрен­него фактора желудка вследствие атрофического гастрита.

В настоящее время для лечения ревматоидного артрита часто применяется метотрексат. Он может стать причиной развития мегалобластной (фолиево-дефицитной) анемии.

Инвазию широким лентецом следует предполагать только при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (питание сырой или плохо проваренной рыбой и, главное, при проживании больного вблизи сибирских рек, где есть данная эпизоотия).

Вопрос о других (неатрофический гастрит) заболеваниях желудка, приводящих к витамин В12-дефицитной анемии, решается по деталям клинической картины, эф­фекту терапии витамина. В каждом случае этого заболевания необходимо сделать контрольное эндоскопическое исследование желудка

Только полное удаление желудка (агастрия) через 4-5 лет начинает сопровождать­ся витамин В12-дефицитной анемией. Резекция желудка по Бильроту-2 и другие час­тичные резекции этих последствий не имеют.

В терапевтической клинике при наличии мегалобластной анемии необходимость в дифференциальной диагностике между дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (он очень редок), как правило, отсутствует. В нужных случаях вопрос можно решить с по­мощью исследования содержания метилмалоновой кислоты в моче.