Виды косоглазия

Виды косоглазия	Классификаторный подход/ диагностический признак (и)
Сходящееся Расходящееся С вертикальным компонентом	По положению глаза в орбите Глаз отклонен к носу Глаз отклонен к виску Отклонение вверх или вниз
Монолатеральное Альтернирующее	По проявлению на одном или обоих глазах Постоянно отклонен один глаз Глаза косят попеременно
Содружественное Паралитическое	По этиологии Развивается в детстве, основные причины: аметропии, последствия перенесенных заболеваний, трофические нарушения Парез или паралич одной или нескольких из 6-ти гладовигательных мышц

Таблица № 8

Дифференциальная диагностика косоглазия

Содружественное	Паралитическое
Отсутствие бинокулярного зрения (хотя на начальном этапе острота зрения каждого глаза может быть хорошей); Движения глазных яблок совершаются в полном объеме; Угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения; Двоения изображения (диплопии) нет	Диплопия; Ограничение (или отсутствие) движения глазного яблока в направлении, в котором должна действовать парализованная мышца; Угол вторичного отклонения всегда больше угла первичного отклонения глазного яблока

БЛОК № 3.3. ЗАДАНИЕ № 3. Ознакомиться с базой топической диагностики поражения глазодвигательных нервов

Нормальное, срединное положение глазного яблока в покое не является результатом бездействия мышц-глазодвигателей, а напротив, обеспечивается согласованным, координированным функционированием 6 глазных мышц, находящихся в определенном тоническом напряжении и наличии нормальной регуляции со стороны трех ведущих глазодвигательных нервов: III – глазодвигательный нерв, IV – блоковый нерв, VI – отводящий нерв.

III пара черепно-мозговых нервов - глазодвигательный нерв. Ядра глазодвигательного нерва расположены в среднем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верхних холмиков. Волокна из клеток ядер идут главным образом на свою, частично на противоположную сторону, выходят на основание ствола мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе среднего мозга с мостом.

В полость глазницы III нерв попадает через верхнюю глазничную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и верхней ветвью V тройничного нерва.

Iа и Iб – синдромы поражения крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва;

II – добавочного ядра гладодвигательного нерва;

III – ядер блокового нерва;

IV – ядер отводящего нерва;

V – правого адверсионного поля;

VI – левого мостового центра взора

(синдромы поражения отводящего нерва)

Рисунок № 10. Синдромы поражения глазодвигательных нервов

У III пары несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервирующих поперечно-полосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее веко). Парамедианно с обеих сторон находятся мелкоклеточные ядра Якубовича - Эдингера - Вестфаля (добавочные ядра), обеспечивающие парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок (с ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля начинается; афферентная часть дуги зрачкового рефлекса). Посредине находится непарное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышце, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающей аккомодацию к разнофокусному видению.

Таким образом, глазодвигательный нерв несет двигательные волокна к поперечнополосатой мускулатуре, а также парасимпатические волокна. Последние прерываются в ресничном узле, где расположен второй нейрон, непосредственно связанный с гладкой мускулатурой.

Корково-ядерные пути к наружным крупноклеточным ядрам III нерва совершают неполный перекрест, связывая ядро каждой стороны с корой обоих полушарий. Поэтому центральный паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, возможен только при двустороннем поражении надъядерных путей.

Глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы: поднимающую верхнее веко, верхнюю прямую, медиальную прямую, нижнюю косую нижнюю прямую.

Таким образом, поперечнополосатые мышцы, иннервируемые III нервом, полностью обеспечивают поворот глазного яблока кнутри и вверх, частично вниз (вниз и кнутри), принимают участие в реакции конвергенции, а также поднимают верхнее веко.

Поражение крупноклеточных ядер, периферический паралич мышц вращающих глазное яблоко, а также мышцы, поднимающей верхнее веко, приводит к развитию трех важнейший симптомов: расходящегося косоглазия, экзофтальма и птоза.

Расходящееся косоглазие возникает вследствие «перетягивания» глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов. Расходящееся косоглазие нарушает акт конвергенции приводит к расстройству привычной бинокулярной фиксации предметов и развитию двоения в глазах - диплопии. Диплопия может наблюдаться и при взгляде прямо, но резко усиливается при взгляде в сторону здорового глаза (т.е. в сторону пораженных мышц).

Экзофтальм - выстояние глаза из орбиты - является результатом атонии четырех парализованных прямых мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры радужки, давящей на глазное яблоко со стороны глазницы. Паралич мышцы, поднимающей верхнее веко приводит к опущению верхнего века - птозу.

При поражении парасимпатических ядер (Якубовича-Эдингера-Вестфаля и Перлина) или их волокон развиваются:

1) мидриаз — расширение зрачка вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания дилататора зрачка,

2) расстройство аккомодации в результате паралича ресничной мышцы, изменяющей кривизну хрусталика,

3) снижение реакции зрачка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса).

Односторонний паралич глазодвигательных мышц может быть только периферическим, так как центральный паралич развивается при двустороннем поражении надъядерных путей. Периферический паралич мышц возникает при поражении ядер, корешка или ствола глазодвигательного нерва на стороне очага. Поражение корешка или нерва приводит к выпадению функций и гладкой, и поперечнополосатой мускулатуры, так как соматические и парасимпатические волокна идут в одном нервном стволе.

Таким образом, основными симптомами поражения III нерва являются:

1) расходящееся косоглазие и невозможность движений пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх; 2) экзофтальм; 3) птоз; 4) мидриаз и отсутствие прямой и содружественной реакций зрачка на свет; 5) паралич аккомодации, ухудшение зрения на близкие расстояния (аккомодация - приспособление к ближнему видению осуществляется не только благодаря изменению кривизны хрусталика, но и рефлекторным сужением зрачка).

IV пара черепно-мозговых нервов - блоковый нерв. Ядро расположено у дна водопровода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра направляются кверху, совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе, затем, огибая ножки мозга, выходят из мозга и по основанию черепа проходят в орбиту (через верхнюю глазничную щель).

1 – иннервация мышц глаза;

2 – больной с поражением глазодвигательного нерва - III пара;

3 – больной с поражанием отводящего нерва – VI пара.

Рисунок № 11. Схема иннервации мышц глаза и синдромы поражения глазодвигательного и отводящего нервов

Блоковый нерв иннервирует единственную мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение блокового нерва наблюдается редко, так как ядро его находится в непосредственной близости от крупноклеточных ядер III нерва. Кроме того, паралич этой мышцы всегда компенсируется совместными усилиями других мыщц. Необходимо все же отметить, что при поражении блокового нерва может наблюдаться легкое сходящееся косоглазие с поворотом глазного яблока вверх и кнутри, а также диплопия при взгляде вниз (например, когда больной смотрит себе под ноги).

VI пара черепно-мозговых нервов - отводящий нерв. Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста мозга. Ядро огибается волокнами лицевого нерва (VII пара). Волокна отводящего нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продолговатого мозга. Отводящий нерв входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения.

Сочетанные движения глазных яблок возможны благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами нервной системы. Волокна этой системы, начинаясь в среднем мозге, кпереди от ядер III пары образуют так называемый задний продольный пучок (левый и правый). Содружественность и одновременность движений глазных яблок осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц, иннервируемых разными нервами. Оба пучка проходят через ствол мозга, располагаясь близко к средней линии, и отдают коллатерали к ядрам III, IV, VI пар черепных нервов своей и противоположной стороны. В состав заднего продольного пучка входят также волокна от клеток вестибулярных ядер как своей, так и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга, оканчиваясь около клеток передних рогов шейных сегментов.

Произвольная иннервация взора обеспечивается корковым центром поворота глаз и головы в противоположную сторону, который локализуется в заднем отделе средней лобной извилины. Волокна из коры делают перекрест, подходят к заднему продольному пучку противоположной стороны и заканчиваются у ядра отводящего нерва, где находится мостовой центр взора.

Таким образом, правый мостовой центр получает иннервацию из коркового центра левого полушария, и наоборот.

При произвольном повороте глазных яблок, например вправо, импульсы из коркового центра взора левого полушария передаются правому отводящему нерву. Одновременно по системе заднего продольного пучка импульсы идут к медиальной прямой мышце левого глаза, иннервируемой глазодвигательным нервом. Благодаря этому осуществляется поворот глазных яблок вправо.

Невозможность содружественного горизонтального поворота глаз в одну сторону называется параличом взора. Он может возникнуть при поражении как коркового центра, так и стволового центра взора. В первом случае становится невозможным поворот глазных яблок в противоположную сторону, тонус мышц-антагонистов приводит к повороту глазных яблок в сторону очага. Так, при очаге поражения в левом полушарии глаза «смотрят» влево, т. е. на очаг. Мостовой центр взора, расположенный контралатерально по отношению к корковому центру, обеспечивает поворот глазных яблок в свою сторону. Поэтому при его поражении глаза «смотрят» в сторону, противоположную очагу. Раздражение коркового центра взора вызывает судорогу взора с поворотом глазных яблок в сторону, противоположную очагу раздражения.

Взгляд вверх осуществляется благодаря одновременному раздражению ядер III пары. Эти ядра расположены на уровне верхних холмиков, поэтому при поражении верхних холмиков может развиваться паралич взора вверх.

Взгляд вниз обеспечивается содружественным действием мышц, инервируемых глазодвигательными и блоковыми нервами обеих сторон. Ядра III и IV нервов, иннервирующих эти мышцы, находятся ближе к нижним холмикам. При поражении этих отделов может возникнуть паралич взора вниз.

Связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом взаимная. Вестибулярный аппарат под контролем мозжечка осуществляет координацию содружественных движений глазных яблок. При поражении мозжечково-вестибулярной системы возникает нистагмоидные подергивания обоих глазных яблок. Через ядра Даркшевича задний продольный пучок связан со структурами стриопаллидарной системы, нисходящие волокна заднего продольного пучка обусловливают его связи со спинным мозгом.

Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздражения (защитный содружественный зрительный и слуховой рефлексы) осуществляется благодаря связям заднего продольного пучка с ядерными образованиями верхних и нижних холмиков, которые являются первичными подкорковыми центрами зрения и слуха.

БЛОК № 3.3. ЗАДАНИЕ № 5. Представьте диагностическую картину поражений глазодвигательных реакций с позиций топической диагностики. Заполнив следующую таблицу.

Таблица № 9