Проведение слезной пробы

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
Пациент, сидя, смотрит прямо, глазные щели располагаются в привычном по величине раскрытом состоянии	Оптимальные условия проведения обследования
Сущность процедуры
Шпателем или ватным тампоном надавливают на медиальные слезные точки нижнего века, попеременно, начиная с функционально ведущего глаза, как правило делают три пробы для каждого глаза со стандартным интервалом в 30 секунд	Для достижения результатов исследования
Оценка результатов
При нормальном офтальмотонусе, вегетативном балансе, отсутствии первых признаков воспаления и утомления, то есть для всех возможных признаков физиологической нормы при надавливании на слезные точки секрет не выделяется. Его выделение уже после перового предъявления указывает на возможно повышенное давление и/или наличие вегетативного дисбаланса, кроме того, как начало острой воспалительной атаки, механическая аллергичность пациента. Возможен вариант выделения секрета при повторном или третьем надавливании. Тогда кроме перечисленных выше причин такой результат в больше степени указывает на разворачивающееся функциональное утомление глаз. Вариант, когда при проведении слезных проб секрет не только не выделяется, но развивается сухость глаз, пациент отмечает такие неприятные ощущения именно как сухость, механические затруднения в мигании и направленном движении глазных яблок. Этот симптом еще более полиэтиологичен, чем избыточность слезного секрета, но в отличие от него от требует более быстрых клинических воздействий, так как в дальнейшем развитии при сухости глаз появляются боли.

4) Именно при проведении стато-динамических проб наиболее перспективным является метод количественной оценки косоглазия способом Гиршберга, так как он позволяет оценить выраженность этой патологии в естественных для обследуемого условиях.

Хотя возможно проведение этой методики и в разделе динамических проб при дифференциальной диагностике содружественного и паралитического косоглазия.

БЛОК № 3.2. ЗАДАНИЕ № 4. Измерение косоглазия способом Гиршберга

Методика проведения: каждый глаз испытуемого освещают настольной лампой так, чтобы ее свет строго по прямой линии достигал глаз, расстояние от лампы должно быть не менее 1 м (при избыточном освещении развиваются защитные рефлексы – моргания, слезоотделения)

Оптимальное положение испытуемого – сидя, голова и взор центрированы субъективно им самим.

Исследующий располагает небольшое зеркало (не должно перекрывать свет) по ходу взора испытуемого для получения визуального изображения глаз.

Рассматривая его он оценивает расположение светящейся точки отражения света от глаза относительно центра зрачка. В норме светящаяся точка должна локализоваться по центру зрачка (рис. 9).

Рисунок № 9. Измерение угла косоглазия способом Гиршберга

:Вверху – схема вычисления-выражения косоглазия в градусах;

внизу – положение светового рефлекса при исследовании в зависимости от угла косоглазия

Оценка результатов: способ Гиршберга позволяет дифференцировать все три основные формы положения зрительной линии, причем в сравнении для обоих глаз.

Ортофория - равновесие всех 12 наружных мышц обоих глазных яблок, когда и в состоянии покоя зрительные линии обоих глаз располагаются параллельно, и лучи от рассматриваемого предмета попадают на центральную зону сетчатки, бинокулярное зрение.

Гетерофория (скрытое косоглазие) - в состоянии покоя зрительная линия одного глаза отклоняется слегка в сторону (чаще по горизонтали). Однако при появлении стимула к бинокулярному зрению это глазное яблоко автоматически устанавливается в правильное положение - бинокулярное зрение сохраняется.

Явное косоглазие - зрительная линия одного глаза в силу различных причин отклоняется от нормального положения, и изображение от рассматриваемого предмета падает на разные (диспаратные) точки сетчатки правого и левого глаза. Поэтому в центральном отделе зрительного анализатора слияния изображений от обоих глаз не происходит - зрение монокулярное.

Состояние, при котором только один глаз фиксирует рассматриваемый объект, тогда как другой отклонен в сторону, называют косоглазием. Представленный способ позволяет измерять косоглазие при двух его основных существующих формах – содружественное и паралитическое, но преимущественно перспективен для диагностики содружественного косоглазия.

На заключительном этапе проведения стато-динамических проб исследуются базовые неврологические рефлексы, чьи рефлексогенные зоны непосредственно связаны с органом зрения (на этом этапе исследуют и зрачковый рефлекс, но в данной работе он комплексно исследуется в III. разделе осмотра).

БЛОК № 3.2. ЗАДАНИЕ № 5. Исследование надбровного и корнеального (роговичного) рефлексов

Таблица № 5

Исследуемый рефлекс	Методика выполнения	Ответная реакция
	Глубокие рефлексы
Надбровный	Молоточек располагают параллельно и выше глазной щели (для исключения «пугающих» движений) и наносят удар по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови	Сокращаются круговые мышцы глаза и смыкаются веки (реакцию следует регистрировать по нижнему веку, так как реакцию верхнего века из-за ритмичного моргания оценить трудно)
Поверхностные рефлексы
Корнеальный	Скрученным концом ватки или тонкой полоской бумаги касаются (не над зрачком) роговой оболочки. Для исключения защитных движений следует просить больного смотреть в противоположную исследуемому глазу сторону и касаться роговой оболочки с внешней стороны	Смыкание век (регистрировать реакцию по нижнему веку)

Оценка результатов: должна регистрироваться стабильность ответной реакции при повторном проведении рефлексов.

Субъективно со стороны испытуемого не должно быть негативных комментариев по изменению самочувствия, появлению болей.

Первично два этих рефлекса используются для оценки направления развития патологического состояния: нарушения поверхностных рефлексов преобладающим образом указывают на поражение обследуемой зоны (то есть роговица – глаз), тогда как нарушение глубоких рефлексов в большей степени коррелирует с поражением неврологической сферы (иннервация головы и органа зрения в частности).