III. Последовательное описание и методики выполнения разделов проведения осмотра органа слуха
3.1. Статический визуальный осмотр
Проводится визуальный осмотр ушной раковины, при этом морфологически оцениваются все ее основные визуальные структуры, также осматривается видимая часть наружного слухового прохода.
Методические приемы проведения (использование оборудования): возможны следующие варианты проведения: визуально, попеременно визуально оценивая правое и левое ухо, зеркало для одновременности осмотра обоих ушей, измерение ведущих визуальных структур, отометрический рисунок обоих ушных раковин, фотографирование.
При всех возможных методических приемах поверхность обоих ушных раковин должна быть интенсивно и равномерно освещена
Решаемые задачи:
выявление морфофункциональной асимметрии наружного уха обследованного;
выявление возможных аномальных признаков (деформации, вплоть до заращения слухового прохода - атрезии;
выявление острых воспалительных признаков (отделяемое, мокрота, гной);
последствий воспалительных процессов (сухость, корочки вблизи прохода);
дифференцировка отделяемого как избыточного ушного секрета, серной пробки;
дифференциальная оценка выявленных аномальных признаков с учетом известного клинического принципа: аномалии наружного слухового прохода приводят к нарушению воздушной звукопередачи, что, в свою очередь, неизбежно сопровождается понижением слуха.
Задание блока № 3.1
1. Результаты визуального осмотра наружного уха оформите в виде следующей таблицы
Таблица № 2
Характеристика отологических структур в результате визуального осмотра
наружного уха
-
Осмотренная/
измеренная структура
АD (auris externa dexster) - правое наружное ухо
АS (auris externa sinister) –
левое наружное ухо
Вертикальный размер ушной раковины
Горизонтальный размер ушной раковины
Диаметр отверстия наружного слухового прохода
Завиток
Противозавиток
Противокозелок
Козелок
Межкозелковая вырезка
Долька уха
Примечание: при затруднении измерения отмечайте – больше меньше – у какого уха
3.2. Стато-динамические пробы
БЛОК № 3.2. ЗАДАНИЕ № 1. Пальпация заушной области
Показания:
профилактическое исследование на выявление скрыто текущих и/или повторных воспалительных процессов наружного и среднего уха
профилактическое исследование на возможность субъективного обнаружения со стороны испытуемого наличия избытка серного секрета
Таблица № 3
Этапы |
Обоснование |
Подготовка к процедуре |
|
Объяснить испытуемому ход процедуры и получить его согласие, обратить его внимание на то, что он должен вербально описать свои ощущения от пальпации. Положение сидя |
Для оптимальности проведения процедуры |
Сущность процедуры |
|
Проводят пальпацию (указательным и средним пальцами) радиуса заушного пространства от височного отростка скуловой кости по заушной поверхности вплоть до сосцевидного отростка височной кости Возможна не только пальпация но и постукивание неврологическим молотком по данным костным структурам |
Обнаружение деформаций, опухолей и/или негативной реакции со стороны испытуемого При негативной ответной реакции диагностически исключить включение в реакцию гемодинамической составляющей – измерить артериальное давление с помощью тонометра |
Регистрация результатов |
|
Письменно фиксируются собственные впечатления от пальпации, а также высказывания испытуемого |
|
Оценка результатов |
|
Обнаружение безболезненных деформаций, опухолей можно расценивать как вторичные образования Болезненность при пальпации является серьезным указанием на развитие воспалительного процесса, при появлении после пальпации шума в ушах можно оценивать данный результат как возможность включения в реакцию симптома повышения давления Развитие парестезий, зуда и др. реакций можно оценивать как необходимость исследования наружного уха отоскопическим методом |
|
Дальнейшие стато-динамические пробы требуют использование направленного, фокусированного светопотока, поэтому их проводят с использованием лобного рефлектора.
БЛОК № 3.2. ЗАДАНИЕ № 2. Знакомство с методикой работы с лобным рефлектором
Показания: создание дополнительного, сфокусированного источника света для освещения естественно затемненных органов – наружный слуховой проход, барабанная перепонка
Оснащение: настольная лампа, лобный рефлектор
Таблица № 4
Этапы |
Обоснование |
Подготовка к процедуре |
|
Объяснить испытуемому ход процедуры и получить его согласие, обратить его внимание на то, что он должен вербально описать свои ощущения от пальпации. Положение сидя, осматриваемым ухом к источнику света на расстоянии 10 см от уха |
Для оптимальности проведения процедуры |
Сущность процедуры |
|
Укрепить плотно лобный рефлектор на голове, установить отверстие зеркала против глаза таким образом, чтобы через него было видно лицо испытуемого (рис. 11), контролировать правильность установки, кратковременно прикрывая правый глаз. Находясь на расстоянии 25-30 см от испытуемого ослабить винт, фиксирующий зеркало и меняя его положение во фронтальной плоскости, добиться попадания сконцентрированного пучка света (зайчика) на обследуемый орган |
Обеспечение условия для осмотра
|
Регистрация результатов |
|
Визуально осматривают освещенную поверхность |
|
Рисунок № 11. Рабочее положение лобного рефлектора
БЛОК № 3.2. ЗАДАНИЕ № 2. Проведение отоскопии
Показания: определение состояния наружного уха и барабанной перепонки
Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, ушная воронка (отоскоп), ушной зонд, вата, вазелиновое масло.
Таблица № 5
Этапы |
Обоснование |
Подготовка к процедуре |
|
Объяснить испытуемому ход процедуры и получить его согласие, обратить его внимание на то, что он должен вербально описать свои ощущения. Положение сидя и плановое изменение позы (см. ниже) |
Для оптимальности проведения процедуры |
Выполнение процедуры |
|
Настроив рефлектор осветить область уха и сконцентрировать свет на наружном слуховом проходе |
Обеспечение необходимого освещения |
Провести осмотр и пальпацию ушной раковины, сосцевидного отростка, козелка и входа в слуховой проход |
Определение состояния этих структур |
Попросить пациента повернуться соответствующим боком (исследование начинают со здорового уха) и потянуть ушную раковину назад и кверху у взрослого и назад и книзу у грудного ребенка |
Обеспечение выравнивания (выпрямления) слухового прохода |
Противоположной рукой взять ушную воронку, осторожным движением ввести ее в начальную часть слухового прохода, осмотреть его стенки, содержимое (рис. 12) |
Определение состояния наружного слухового прохода |
Осмотреть состояние барабанной перепонки, правильно концентрируя пучок отраженного света |
Обеспечение статического осмотра барабанной перепонки |
Не выводя воронку из уха и фокусируя свет на барабанной перепонке, произвести легкий удар камертоном по скуловой кости |
Обеспечение стато-динамической пробы на барабанной перепонке |
Рисунок № 12. Введение отоскопической воронки
Таблица № 5 (продолжение)
Этапы |
Обоснование |
Оценка результатов |
|
Необходимо оценить состояние кожи наружного слухового прохода, обратить внимание на его содержимое (сера, гнойное отделяемое, инородное тело). При осмотре барабанной перепонки оценить ее положение и цвет, выявить опознавательные признаки: рукоятку молоточка, наружный отросток, световой конус, переднюю и заднюю складку. Отоскопия - осмотр барабанной перепонки имеет большое значение при диагностике заболеваний уха, так как дает представление о процессах, происходящих в барабанной полости. В норме при осмотре барабанной перепонки отмечается перламутрово-серый цвет и выраженные опознавательные признаки: 1 - короткий отросток молоточка, расположенный на границе натянутой и расслабленной части барабанной перепонки; 2 - рукоятка молоточка, идущая от короткого отростка к центру барабанной перепонки; 3 - световой конус - блестящий треугольник с вершиной в центре барабанной перепонки и основанием на краю ее. Он является результатом отражения света от лобного рефлектора и отмечается только при правильном положении барабанной перепонки. При проведении стато-динамической пробы отмечают колебания барабанной перепонки, которые будут выражаться в колебании блика света, направленного на нее. Значимым результатом по итогу проведения всей процедуры отоскопии являются комментарии обследованного по поводу своих ощущений. В норме на всех этапах отоскопии болевых ощущений быть не должно. Допустимым считается при проведении стао-динамической пробы при колебаниях барабанной перепонки то, что испытуемый ощущает непродолжительный вибрационный эффект. Появление реакций последействия – шум в ушах, неприятные ощущения в слуховом проходе, наличие слуховой и двигательной дезориентации являются серьезными клиническими признаками патологии в среднем ухе и неврологической системе регуляции |
|
Овладение методикой отоскопии позволяет в дальнейшем вводить исследователю в свой арсенал лечебно-профилактические методики обследования наружного уха.
Среди них основными манипуляциями являются взятие мазка из наружного слухового прохода и его промывание
БЛОК № 3.2. ЗАДАНИЕ № 3. Ознакомиться с методиками взятие мазка из наружного слухового прохода и его промывания
Показания: получение материла для бактериологического исследования – мазок, удаление содержимого из прохода - промывание
Оснащение: источник света, лобный рефлектор, ушная воронка (отоскоп), ватные тампоны, шприц Жане (промывание) (рис. 13), дополнительное оборудование для помещения мазка (пробирка) и промывания (лоток, полотенце и др.)
Таблица № 6
Этапы |
Обоснование |
Подготовка к процедуре |
|
Объяснить испытуемому ход процедур и получить его согласие, Положение сидя и плановое изменение позы (см. ниже) |
Для оптимальности проведения процедуры |
Таблица № 6 (продолжение)
Методики взятия мазка из наружного слухового прохода и его промывание
Выполнение процедуры |
|
Настроив рефлектор осветить область уха и сконцентрировать свет на наружном слуховом проходе |
Обеспечение необходимого освещения |
Для забора мазка из наружного слухового прохода предварительно вводится ушная воронка и при ее присутствии в проход вводят ватный тампон и производят забор секрета, перенося тампон в последующем в пробирку |
Получение исходного лабораторного материала и соблюдения условий инфекционной безопасности |
При промывании слухового прохода он не должен быть занят отоскопом. Просят пациента сесть боком к исследующему, удерживать лоток, на его плечо кладут полотенце Лекарственное средство в шприце Жане должно быть подогрето до 370 С Настроит лобный рефлектор, добиться необходимого освещения |
Обеспечение условий выполнения процедуры |
Оттянуть ушную раковину назад и кверху у взрослого и назад и книзу у ребенка, наконечник шприца направить на верхнезаднюю стенку и надавливая на поршень со средней скоростью ввести лекарственное средство в проход При необходимости повторить промывание |
Обеспечение удаления содержимого, для этого обращают внимание на стекающую в лоток жидкость |
Просушить слуховой проход ватными шариками и закрыть его на время сухим ватным шариком |
Предупреждение охлаждения |
Рисунок № 13. Инструменты для риноотологических промываний
1 – металлический катетер с резиновой трубкой – для промывания верхнечелюстных пазух;
2 – шприц Жане
Результаты проведенного осмотра и выполнения стато-динамических проб оформляют в виде морфологического раздела протокола диагностического осмотра уха (чаще всего не используют самостоятельный протокол, а полученные результаты заносят в общий протокол комплексного оториноларингологического осмотра (или осмотра ЛОР-органов)
ИТОГОВОЕ ЗАДАНИЕ к Лабораторной работе № 2. Пользуясь представленной примерной схемой оформления результатов осмотра уха, оформить полученные в ходе выполнения работы результаты в виде собственного протокола осмотра уха.
Таблица № 7