1. Организация и принципы работы женской консультации.

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД.

Основными задачами женской консультации являются:

оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

профилактические осмотры женского населения;

проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности;

обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация “Семья и брак”, консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

2. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем.

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз. Так же

как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади (рис. 43).

2-й момент — сгибание головки. Происходит по закону двуплечевого не¬равноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко распо¬ложенной точкой на головке — ведущей точкой.

3-й момент — крестцовая ротация. Осуществляется так же, как при пере¬днем виде затылочного вставления. Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по его задней поверхности и заходя на зад¬нюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть малого таза.

4-й момент — внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставле¬ния. Внутренний поворот головки может происходить на 45° и на 135°. В подавляю¬щем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противополож¬ный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде.

В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45° и переходит из косого размера в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде.

а - первая позиция; 6 — вторая позиция

5-й момент — усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе биомеханизма родов головка совершает два вида движений. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, пока подзатылочная

ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, во¬круг которой головка разгибается. Диаметр окружности, которой прорезывает¬ся головка, соответствует среднему косому размеру (10,5 см), а сама окруж¬ность — 33 см. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головки долихоцефалическая.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunciinterna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.

7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя

ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли

3. Послеродовый эндометрит. Этиология, клиника и лечение.

Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов.

Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями.

Классическая легкая форма послеродового эндометрита начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается количество лейкоцитов и увеличение СОЭ. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

Лечение: Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

В ряде случаев в рамках лечения послеродового эндометрита требуется хирургическая обработка полости матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации.

При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза

4. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний.

К эндоскопическим методам диагностики и лечения следует отнести следующие:

1. Кольпоскопия - применяется для обследования с целью выявления заболеваний вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки (аппарат: кольпоскоп). Данный метод позволяет взять прицельную биопсию.

2. Цервикоскопия и гистероскопия - применяются для исследования состояния и наличия заболеваний слизистой цервикального канала и слизистой матки (аппарат: гистероскоп).

Данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой, выявить гиперпластические процессы, полипоз, аденоматоз, субмукозные миоматозные узлы, эндометриоз, рак эндометрия, взять прицельную биопсию эндометрия, удалить полипы или небольшие субмукозные узлы, рассечь синехии.

Лапароскопия — применяется для визуального исследования органов малого таза и брюшной полости. Цели:

диагностика опухолей, эндометриоза, спаечного процесса малого таза и брюшной полости, бесплодия, внематочной беременности.

Кульдоскопия — применяется для визуального обследования органов малого таза, световая оптика при этом вводится через прокол заднего свода влагалища. Возможности диагностики и лечения аналогичны таковым при лапароскопии, но ограничены органами малого таза.

Билет №6