1. Факторы, обусловливающие развитие родовой деятельности.

Механизм развития родовой деятельности представляется следующим образом.

- Эпифиз выделяет плодовый фактор, его химическая структура еще не синтезирована, но установлено специфическое свойство развязывать родовую деятельность [Liggins G. С, 1976].

- Плодовый фактор воздействует на фетальную зону коркового вещества надпочечников, стимулируя синтез кортизола и ДГЭА. С мочой плода они проникают в околоплодные воды.

- Одновременно прекращается в эпифизе синтез меланотонина, блокирующего гипоталамус плода.

- Разблокируются либерины (рилизинг-гормоны), под влиянием которых гипофиз продуцирует фолитропин и пролактин.

- ДГЭА проникает в плаценту, где ферменты сульфатазы отсекают сульфатную цепь и конъюгированные стероиды превращают в свободные (Э3).

- Эстрогены (Э3) стимулируют образование новых рецепторов к факторам, сокращающим матку, и вызывают мощные биохимические изменения соединительной ткани шейки.

- Кортизол, проникнув в околоплодные воды, достигает зоны непосредственного контакта плодовых и материнских тканей (амнион - децидуальная ткань - миометрий). Происходит разрушение (дестабилизация) лизосом и запуск паракринного механизма развития родовой деятельности (каскадный синтез простагландинов).

За несколько часов до начала родов резко снижается содержание меланотонина, ХГ, ПЛ, которые ранее сдерживали отторгающее действие материнской иммунной системы на плод. Увеличивается проницаемость плаценты, ее микроканалов для иммунных комплексов, плодовых антигенов, полисахаридных структур, клеток плода. Запускается еще один механизм родов - иммунологическое отторжение плода.

Соприкосновение плодового фактора, кортизола (возможно, иммунных факторов) с пограничными оболочками матери и плода вызывает их набухание, разрыхление, дегенерацию, некроз, активизацию лизосом и ферментных структур. Происходит мгновенный выброс продуктов арахидоновой кислоты, каскадный синтез простагландинов Е2 из водных оболочек, простагландинов F2альфа - из децидуальных клеток и миометрия. Именно эти простагландины определяют развязывание автоматической кодовой родовой деятельности.

Плодовые простагландины Е2 вызывают процессы сокращения, расслабления (релаксации) матки, что особенно важно в начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки и раскрытие маточного зева (контракция, ретракция, дистракция). Материнские простагландины F2альфа сокращают всю матку. Их продукция максимальна, когда маточный зев почти полностью открыт (9 см). Матка в этот период родов начинает сокращаться в одном ритме, действуя как единая, изгоняющая плод сила.

2. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоском тазе. Прогноз и терапия при узком тазе. Влияние на плод и новорожденного.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфантильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов:

I момент — вставление и максимальное сгибание головки плода. Головка своим стреловидным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев в косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с равномерным уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в малый таз происходит максимальное сгибание головки до малого косого размера, малый родничок опускается книзу первым, занимает центральное положение (асинклитизм Редерера) или даже на проводной оси таза. Чем меньше размеры таза и чем длительнее вставление головки в плоскость входа в малый таз, тем более выражено изменение формы головки плода. В некоторых случаях родовая опухоль головки опускается на тазовое дно, а череп еще находится в плоскости входа в малый таз.

II момент — внутренний поворот головки плода осуществляется так, как и при нормальных размерах таза.

Обращает на себя внимание долихоцефалическая форма головки, иногда занимающая все влагалище, опускаясь своей верхушкой на тазовое дно, и вызывая ложные потуги.

III момент — разгибание головки плода происходит не так, как при нормальных размерах таза. При физиологических родах, когда лонный угол прямой, образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем симфиза. При общеравномерносуженном тазе лонный угол острый и возникает две точки фиксации, вокруг которых и происходит разгибание головки, вследствие чего она отодвигается кзади, повышает давление на промежность и вызывает ее разрывы. Слишком согнутая головка, врезываясь и прорезываясь, разгибается дольше, чем это бывает при нормальных размерах таза, когда она согнута незначительно. Несмотря на то что головка рождается в состоянии максимального сгибания и конфигурации, травматизм родовых путей большой, поэтому лучше сделать центрально-латеральную правостороннюю эпизиотомию.

IV момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода происходят, как при нормальных размерах таза

Прогноз при узком тазе: При узком тазе в родах нередко наблюдаются следующие осложнения: раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и затяжные роды, сдавление мягких тканей из-за замедленного продвижения предлежащей части плода; в дальнейшем возможно развитие мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки; асфиксия плода и кровоизлияние в мозг, кефалогематомы.

Лечение. Беременных с анатомически узким тазом (подозрением на узкий таз) следует госпитализировать за 2—3 нед до родов для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Для женщин с узким тазом характерны отсутствие вставления головки во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазовое предлежание плода, косое и поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод.

Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения осложнения в родах встречаются значительно чаше, чем при I степени, а поэтому часто родоразрешаются операцией кесарева сечения. При III и IV степени сужения производят операцию кесарева сечения.