4. Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика и лечение.

Под этим термином понимается комплекс патологических изменений влагалищной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии. Данный синдром характеризуется появлением выделений с неприятным запахом при минимальной воспалительной реакции слизистых оболочек.

Происходит резкое снижение количества лактобацилл, в норме обеспечивающих подавление роста многих болезнетворных микроорганизмов.

В результате усиленно размножаются гарднереллы, бактероиды, пептококки и другие микробы.

Заболевание проявляется обильными, часто пенящимися, неприятно пахнущими выделениями из влагалища, снижением кислотности влагалищной среды и изменением специальных лабораторных тестов. Часто наблюдается зуд, жжение в области наружных половых органов, неприятные ощущения при половом акте, боли в области влагалища и промежности. Возникновению бактериального вагиноза может способствовать длительный прием антибиотиков, гормональные нарушения, снижение иммунитета организма и др. факторы.

Помимо дискомфорта, заболевание может приводить к различным воспалительным осложнениям, особенно опасным во время беременности. По поводу пути передачи заболевания пока нет едино-го мнения. Некоторые исследователи считают, что бактериальный вагиноз может передаваться половым путем, другие это отрицают. Диагностика бактериального вагиноза основывается на жалобах, данных осмотра женщины и результатах лабораторных методов исследования. У большинства больных в мазках обнаруживаются так называемые ключевые клетки и отсутствие лейкоцитов.

Кислотность влагалищной среды уменьшается (pH > 4,5), одним из признаков заболевания является положи-тельный аминный тест. При бактериологическом исследовании выделений определяется значительное превышение числа анаэробов над аэробами.

Лечение!!! Лечение БВ должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и симптоматическим. При обнаружении сме-шанной инфекции назначают препараты, воздействующие на сопутствующие возбудители. Все штаммы ГВ чувствительны к пенициллину, ванкомицину, линкомицину, клиндамицину. Цефалоспорины и аминог-ликозиды менее активны. Приблизительно половина штаммов ГВ резистентна к тетрациклину.

Препаратами выбора являются нитроимидазолы.

Препараты нитроимидазола и клиндамицин противопоказаны в 1 триместре беременности и в период лактации.

Пимафуцин обладает выраженной противогрибковой и противопротозойной активностью.

омплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ван-ночки

Билет № 25

1. Третий период родов. Признаки отделения плаценты. Ведение третьего периода родов.

В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа. Его длительность, по нашим данным, при нормальных родах составляет 10 мин.

Ведение:: Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:

- оценить общее состояние роженицы;

- определить высоту стояния дна матки после рождения последа;

- выпустить мочу с помощью катетера;

- следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);

- выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контактный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.

После появления признаков отделения плаценты выделяют послед, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными приемами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем необходимо:

- осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;

- измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);

- оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;

- приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Признаки отделения плаценты:

I. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги), матка нередко отклоняется вправо.

II. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 — 12 см (признак Альфельда).

III. Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.

IV. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича).

V. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна).

VI. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова.

2. Послеродовый период. Течение и ведение. Правила содержания послеродового отделения.

Послеродовой (пуэрперальный) период— заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.

Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.

Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

- обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

- введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

- осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

- осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

- оценка общего объема кровопотери;

- выведение мочи.

Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.

1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких

2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.

3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки.

4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.

5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.

5. Уточняют физиологические отправления.

Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.

Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму).

Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).

Правила содержания послеродового

физиологического отделения

4.1. Палаты послеродового отделения заполняют циклично в

соответствии с палатами (боксами) детского отделения в течение не

более 3 суток.

4.2. За каждой родильницей закрепляют кровать, индивидуальное

судно.

4.3. Очередную смену постельного и нательного белья

родильницам производят перед влажной уборкой помещения.

4.4. Использованное белье собирают в бак с вложенным

клеенчатым или полиэтиленовым мешком непосредственно у постели

родильницы. Бак закрывают крышкой.

4.5. Ежедневно после третьего кормления новорожденных в

палатах проводят уборку с использованием дезинфицирующих средств

(таблица 1).

Утром и вечером в палатах проводят влажную уборку с

использованием моющего средства. После уборки или дезинфекции

палаты включают бактерицидные лампы на 30 минут, проветривают

помещение.

4.6. Персонал, работающий в послеродовом отделении, после

проведения любых манипуляций моет руки туалетным мылом, дважды

намыливая их, и вытирает индивидуальным полотенцем. При

необходимости медицинский персонал обрабатывает руки с

использованием дезинфицирующих растворов (п. 2.5.).

4.7. При переводе в обсервационное отделение, а также после

выписки родильниц в освободившемся помещении проводят уборку по

типу заключительной дезинфекции; постельные принадлежности

подвергают камерной дезинфекции, в палате проводят обеззараживание

всех объектов, протирая или орошая их дезинфицирующим раствором.

После проведения уборки на 60 минут включают ультрафиолетовые

лампы, а затем протирают все объекты смоченной в водопроводной

воде ветошью и повторно включают на 30 мин. бактерицидные лампы,

проветривают помещение.

3. Слабость родовой деятельности. Причины, диагностика. Современные методы лечения. Влияние на плод. Профилактика.

Причины слабости родовой деятельности условно можно разделить на три группы: со стороны матери, со стороны плода и осложнения беременности.

Со стороны матери:

заболевания матки (миома матки, эндометриоз, хронический эндометрит);

экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение);

инфантилизм половых органов (гипоплазия матки);

анатомически узкий таз;

нервное перенапряжение женщины, отсутствие психопрофилактической подготовки к родам;

операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия);

возраст роженицы (старше 30 лет и младше 18);

ригидность (сниженная эластичность) половых путей.

Со стороны плода:

крупные размеры плода;

многоплодие;

неправильное предлежание или вставление головки плода;

несоответствие размеров головки плода и таза.

Осложнения беременности:

многоводие (перерастяжение матки и снижение ее сократительной способности); маловодие и вялый плодный пузырь (плоский); гестоз, анемия беременной.

Диагностика!! Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов в течение 5-6 ч.

Леч!!! Лечение слабости родовых сил должно производиться в каждом случае индивидуально, с учетом анамнеза роженицы и клинической картины. Хорошо помогает медикаментозный сон-отдых, особенно при выраженной усталости роженицы.

Для этого используют спазмолитики, обезболивающие и снотворные средства. Сон в среднем длится не более 2-х часов, после которого обычно родовая деятельность восстанавливается и становится интенсивной.

В случае плоского плодного пузыря, многоводия или длительного течения родов плодный пузырь вскрывают (амниотомия). Также роженице советуют лежать на том боку, где предлежит спинка плода (дополнительная стимуляция матки).

При неэффективности всех мероприятий начинают внутривенное введение утеротоников (средств, усиливающих сокращение матки). Капают их очень медленно, с обязательным контролем сердцебиения плода. К утеротоникам относится окситоцин и препараты простагландинов (они, в отличие от окситоцина способствуют раскрытию шейки матки).

Прекращать инфузию сокращающих нельзя, даже при установившейся хорошей родовой деятельности. Дополнительно проводят профилактику гипоксии плода (сигетин, актовегин, глюкоза, кокарбоксилаза). В случае отсутствия эффекта от лечения показано экстренное кесарево сечение.

Влияние на реб: асфиксия (удушье) у ребенка при рождении; кроме того, в таких случаях возрастает частота родового травматизма (это вызвано тем, что период изгнания удлинен, а чувствительность плода к гипоксии и родовым травмам значительно снижена);

Мероприятия по профилактике заключаться в следующем:

прием витаминов (В6, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота), которые имеют свойства увеличивать энергетический потонцеал матки;

соблюдение режима дня;

рациональное питание;

благоприятные условия психологического комфорта для беременной женщины.

4. Туберкулез гениталий. Пути распространения. Клинические формы. Диагностика и лечение.

Генитальный туберкулез вызывается микобактериями туберкулеза и является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. Поражение половых органов происходит вторично, в результате заноса инфекции, в основном гематогенным путем, чаще из легких, реже из кишечника и других очагов.

Классификация.

Различают следующие формы туберкулеза половых органов:

1) экссудативная форма, характеризующаяся поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеозно-серозных скоплений;

2) продуктивно-пролифе-ративная форма со слабовыраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулезных бугорков;

3) фиброзно-склеротическая форма — поздняя стадия процесса, для которой характерны склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Бывает туб-з придатков,шейки матки,влагалища,вульвы

Диагн!!! Диагностическую ценность имеют симптомы общей интоксикации: общая слабость, недомогание, раздражительность, головокружение, легкая утомляемость, субфебрилитет и др

При пальпации живота обнаруживается положительный симптом Брауде, заключающийся в наличии мышечной защиты над областью пораженных маточных труб.

Нередко удается констатировать положительный признак Гегара - прощупывание в прямокишечно-маточном кармане узелков величиной с чечевицу или горошину, реже - с лесной орех.

Результаты цитологического исследования аспирата из полости матки (нахождение элементов туберкулезной гранулемы)

Имеют значение и положительные реакции Пирке, Манту, Коха

реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии туберкулина, а гиперчувствителыюсть немедленного типа - с помощью ряда серологических реакций (РПГ - реакция пассивной гемагглютинации, РСК - реакция связывания комплемента) .

Леч!! Для противотуберкулезной терапии используют химиотерапевтические средства, обычно комбинации не менее двух препаратов, желательно бактерицидного действия, с учетом их переносимости и эффективности.

С этой целью назначают: изониазид, стрептомицин, тубазид, фтивазид, метазид, самозид, ПАСК, канамицин, этамбутол, рифам-пицин и др. Обычно на первом этапе (12—18 месяцев) используют стрептомицин (канамицин, биомицин) ушиПАСКъ сочетании с тубазидом или фтивазидом. В последующем, в периоды риска рецидивов (осень, весна), показаны курсы тубазида или фтивазида в сочетаниии с тибоном

Билет №26