§ 3. Иные обстоятельства, исключающие преступность дея­ния, в медицинской деятельности

В реальной жизни зачастую встречаются ситуации, ко­гда при оказании медицинской помощи медработник ста­новится перед неизбежным выбором причинения вреда боль­шего, нежели предполагалось до начала вмешательства. Одним из наиболее распространенных в практике случаев такого рода является причинение большего, по сравнению с ожидаемым, вреда в процессе хирургических операций при обнаружении ранее неизвестной патологии, угрожающей жизни пациента.

Решиться на такой шаг – причинить больший, по срав­нению с ожидаемым, вред при проведении оперативного вмешательства, - возможно только при однозначном понимании медицинским работником опасности для жизни пациента. Наибольшие юридические трудности в данном случае связаны с тем, что велика вероятность врачебной ошибки, т.к. вновь обнаруженная патология не была выяв­лена диагностикой на предшествующих этапах медицинской помощи.

Полагаем, что социально-юридическим основанием при­чинения большего вреда по сравнению с ожидаемым в ходе идущего медицинского вмешательства, является явная и реальная угроза жизни пациента. В противном случае права на причинение такого рода вреда у медработника не возникает.

Согласно ч. 2 ст. 32 Основ, в случаях, когда состоя­ние гражданина не позволяет ему выразить свою волю (например, пациенту проводится операция), а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его про­ведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно леча­щий (дежурный) врач с последующим уведомлением должно­стных лиц лечебно-профилактического учреждения.

С другой стороны, ст. 20 Конституции РФ, нормы меж­дународного права (ст. 6 Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах человека от 19 декабря 1966 г.,¹⁵⁴ ст. 2 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г.¹⁵⁵) провозглашают жизнь человека его высшим естествен­ным правом.

По пути признания жизни человека основным благом, требующим всемерной охраны, идет практика Европейского Суда по правам человека,¹⁵⁶ решения которого являются со­ставной частью Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод и включаются в правовую сис­тему нашей страны (ст. 15 Конституции РФ).

Именно в рамках признания, с одной стороны жизни человека высшей ценностью, а с другой – профессиональ­ной обязанности медицинского работника спасать жизнь пациента, возможно юридическое обоснование несанкциони­рованного (со стороны пациента) причинения в ходе меди­цинского вмешательства большего вреда по сравнению с ожидаемым.

Приведем судебный пример описанной ситуации.

В городскую больницу № 4. г. Ставрополя в бессозна­тельном состоянии был доставлен гражданин Н. с многочисленными телесными повреждениями, нанесенными тупым предметом. Результаты первичной диагностики пока­зали наличие повреждений органов брюшной полости, внут­реннее кровотечение. В ходе неотложного операционного вмешательства, наряду с иными повреждениями внутренних органов, были обнаружены множественные разрывы селе­зенки. Дежурный хирург, руководивший операцией, прини­мая во внимание угрожающее состояние пострадавшего, принял решение удалить поврежденный орган. В целях спа­сения жизни Н., его селезенка была удалена вопреки пер­воначальному плану операции.¹⁵⁷

Казалось бы, подобного рода ситуации являются прояв­лениями крайней необходимости. Действительно, в данном случае имеются много черт, характерных для этого обстоятельства, исключающего преступность деяния. Од­нако принципиальное отличие от ситуации крайней необхо­димости заключается в том, что здесь отсутствует конфликт правоохраняемых интересов пациента и третьего лица – последнего попросту нет.

Сходство с обоснованным риском также является внеш­ним: действия врача, носящие вынужденный характер, не санкционированы предварительным согласием пациента (либо лиц, имеющих право дать такое согласие).

Показательно, что 84% опрошенных практикующих медра­ботников, полагает, что причинение большего, по сравнению с ожидаемым, вреда здоровью пациента в ходе уже оказываемой медицинской помощи без ранее данного согласия пациента, не только допустимо, но и необходимо – в противном случае нарушаются как нормативные предпи­сания относительно деятельности медработника, так и ос­новы врачебной этики.

Исходя из положений международного права, Конститу­ции РФ и действующего законодательства в области охраны здоровья, причинение подобного вреда надо расценивать в качестве непреступного, т.к. спасе­ние жизни пациента за счет причинения вреда его же здо­ровью, совершаемое без его согласия, надо расценивать в качестве надлежащего исполнения профессиональной обязанности медицинского работника, вытекающей из ч. 2 ст. 32 Основ и положений Конституции РФ и международ­ного права о жизни человека как его главном охраняемом праве.

Вопрос о юридической природе исполнения профессио­нальной обязанности (долга) не нов в юридической литературе. В качестве обязательных критериев исполне­ния профессиональных обязанностей обычно называются два: предписание совершить то или иное деяние содер­жится в нормативном акте; данное деяние совершается с общественно полезной целью.

Полагаем, что указанные критерии полностью приме­нимы при осуществлении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Примечательно, что еще в начале 70-х гг. прошлого века А.А. Пионтковский сформу­лировал не потерявшую и по сей день актуальности мысль о том, что «при выполнении врачебных функций, связанных с тем или иным воздействием на личность больного, обычно требуется согласие пациента. Согласия пациента не требуется в тех случаях, когда оно не может быть по­лучено ввиду особого состояния больного, а для предот­вращения грозящей ему опасности должны быть немедленно приняты соответствующие меры».¹⁵⁸

В связи с изложенным представляется не лишенным оп­ределенного смысла предложение о введении в гл. 8 УК РФ такого самостоятельного обстоятельства, исключающего преступность деяния, как «выполнение служебных обязан­ностей или общественного долга».¹⁵⁹

* * *

Другим обстоятельством, исключающим преступность деяния в медицинской деятельности, не регламентирован­ным в УК РФ, является отказ от медицинской помощи.

По действующему законодательству, отказ от медицин­ской помощи имеет юридическое значение, если па­циент является дееспособным лицом, достигшим 15-ти лет­него возраста.

Согласно ст. 33 Основ, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Исключе­ние составляют случаи оказания медицинской помощи без обязательного получения согласия пациента или лиц, его представляющих, перечисленные в ст. 34 Основ.

Законодательно регламентирована форма отказа: при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской докумен­тации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Юридическим основанием исключения преступности дея­ния при отказе от оказания медицинской помощи является признание свободы пациента произвольно распо­ряжаться своими естественными правами на жизнь и здоровье.

Полагаем необходимым, как и в случае исполнения ме­дицинским работником своих профессиональных обязанно­стей, законодательное закрепление в УК РФ такого обстоятельства, исключающего преступность деяния в ме­дицинской деятельности, как отказ пациента от оказания медицинской помощи.

Попытаемся сформулировать юридически значимые при­знаки отказа от оказания медицинской помощи как акта поведения пациента.

Обратимся вначале к филологическому пониманию тер­мина «отказ». По определению В.И. Даля, «отказ» - это «отвержение просьбы, несогласие, неохота или невозмож­ность исполнить чье-либо желание».¹⁶⁰ С.И. Ожегов под «от­казом» понимает «отрицательный ответ на просьбу, требование».¹⁶¹

Таким образом, на протяжении более чем сотни лет в русском языке сохраняется устойчивое понимание того, что «отказ» в чем-либо – это неисполнение требования третьего лица (в нашем случае – медицинского работ­ника). Соответственно, по своим фактическим характери­стикам, любой отказ – это всегда не выполнение чего-ни­будь, т.е. пассивное поведение субъекта.

Отказ от оказания медицинской помощи надо понимать как заявление пациента (а в законодательно установлен­ных случаях – его законного представителя, супруга или близкого родственника) о том, что он не будет принимать предлагаемую медицинскую помощь.

Отказ от оказания медицинской помощи возможен на любом этапе ее оказания – от диагностики до реабилита­ционного периода. Сам факт отказа аннулирует возмож­ность уголовной ответственности медицинского работника с того момента, как он официально (письменно) заявлен.

Немаловажно заметить, что отказ от оказания меди­цинской помощи приобретает юридическую силу только в том случае, когда пациенту (либо перечисленным выше ли­цам) в надлежащем порядке разъяснены последствия такого отказа.

Имеется еще один немаловажный вопрос: можно ли расценивать в качестве отказа уклонение пациента от оказания медицинской помощи?

Под уклонением, по всей видимости, необходимо по­нимать неявку пациента в медицинское учреждение либо к медицинскому работнику. При этом пациент должен быть субъективно осведомлен о том, что ему предложена соответствующая медицинская помощь. Характерной чертой уклонения является то обстоятельство, что нуждающийся физически отсутствует, что делает оказание медицинской помощи невозможным - в то время как отказ подразумевает его физическое присутствие и явно выраженную волю.

По данным различных авторов, треть пациентов (33,1%) клиник заявили, что хотя бы раз в своей жизни пользовались правом отказаться от медицинского вмеша­тельства. 80% врачей ответили, что им приходилось стал­киваться с пациентами, которые отказывались от медицин­ского вмешательства. В половине случаев отказы пациен­тов были следствием страха (51,8%). На втором месте среди причин отказов была названа некомпетентность мед­работников (41,4%). По религиозным соображениям отказы­вались от услуг медработников 14,4% пациентов.¹⁶²

В законодательстве существует своеобразное «фа­культативное» ограничение права на такой отказ: при от­казе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представи­телей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Полагаем, что законодательно должна быть закреп­лена императивная возможность непринятия отказа от ока­зания медицинской помощи, выраженного со стороны родителей, законных представителей, супругов или близких родственников – т.е. необходимо исключить саму возможность «распоряжения» жизнью и здоровьем больного, совершаемого другими лицами.

В литературе по медицинскому праву нередко приво­дится классический пример отказа родителей от оказания медицинской помощи ребенку, приведшее к смерти послед­него. В детскую городскую больницу родителями был дос­тавлен 7-ми летний ребенок с диагнозом «анемия». Требовалось срочное переливание крови. Родители от этой процедуры отказались, сославшись на недопустимость этой процедуры по религиозным убеждениям (они принадлежали к секте Свидетелей Иеговы). Врачи не стали делать перели­вание крови, вследствие чего ребенок умер.

В подобных ситуациях вступают в конфликт два обстоя­тельства: с одной стороны, право на отказ от ока­зания медицинской помощи, с другой – профессиональная обязанность медицинского работника. Решить данный кон­фликт необходимо на основе констатации того факта, что только дееспособное лицо, достигшее 15-ти летнего воз­раста вправе самостоятельно распорядится своими естест­венными правами. В противном случае «делегирование» права на отказ, пусть даже и самым близким людям, под­рывает основы признания приоритета прав человека и их признания главной правоохраняемой ценностью.

На основе изложенного полагаем, что отказ от ока­зания медицинской помощи недееспособному или ограни­ченно дееспособному лицу, заявленный законным предста­вителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершен­ный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцени­ваться как основание неоказания медицинской помощи.

Естественно, такой отказ должен касаться ситуаций оказания традиционной медицинской помощи (т.е. тех ее видов, которые апробированы и официально рекомендованы в соответствии с характером и тяжестью заболевания) и не распространяться на случаи проведения медицинских мероприятий, подпадающих под критерии обоснованного риска.

В данном утверждении нас поддержали 65% опрошенных медицинских работников.