§ 2. Нерелевантные врачебные ошибки

Согласно наиболее распространенной в доктрине по­зиции, ошибка, исключающая виновность деяния, может иметь место лишь когда она является «существенной» и имеет «извинительный» характер. «Извинительная» (в тер­минологии рядя авторов – «добросовестная») ошибка озна­чает, что лицо при самом внимательном и добросовестном отношении к делу не могло избежать этой ошибки и что, следовательно, эта ошибка не может быть поставлена ему в вину.⁷³

Существует объективный и субъективный критерий «извинительной» ошибки: она имеет место, если субъект не был обязан или не мог сознавать ошибочности своего представления о свойствах совершаемого деяния. При этом условии ошибка порождает ситуацию субъективного случая и исключает уголовную ответственность субъекта (нет признака виновности – нет преступления). Следовательно, в данном случае ошибка влечет за собой невиновное при­чинение вреда (специалисты в области медицинского права предпочитают употреблять термин «неблагоприятный исход»⁷⁴) – в дальнейшем такую ошибку мы будем называть нерелевантной.

Итак, по своей юридической природе нерелевантная врачебная ошибка является видом невиновного причинения вреда.

Субъект нерелевантной врачебной ошибки тот же, что и при релевантной, – медицинский работник, однако для признания ошибки нерелевантной должен быть установлен хотя бы один из альтернативных факторов:

1. Отсутствие у медицинского работника реальной возможности оказать надлежащую медицинскую помощь, аде­кватную фактическим обстоятельствам. По данным опроса медицинских работников, такая ошибка чаще всего связана с недостаточным техническим обеспечением медицинской помощи (86% опрошенных среди причин назвали отсутствие необходимого оборудования и средств диагностики).

2. Избран апробированный (официально рекомендован­ный) вариант медицинской помощи, не давший ожидаемого положительного результата в конкретном случае. Опрошен­ные медицинские работники в качестве причин неэффектив­ности избранного вида медицинской помощи называют неиз­вестные на момент ее оказания особенности организма (78%), а также особенности клинического протекания за­болевания (18%).

Юридическим основанием исключения уголовной ответ­ственности при нерелевантной врачебной ошибке является отсутствие неосторожного (небрежного или легкомыслен­ного) отношения медицинского работника к последствиям в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Проиллюстрируем наши рассуждения о нерелевантной врачебной ошибке примером из судебной практики.

С. обратилась в суд, указывая, что 31 марта 2001 г. по предварительной договоренности с Т., врачом трав­матологического отделения Городской больницы скорой ме­дицинской помощи № 2 г. Омска – ее мужу была проведена операция. В ходе проведения операции и дачи наркоза у больного появились синюшная окраска кожи и слизистых оболочек ввиду кислородного голодания, которое не было своевременно замечено. Врачи оказались не готовыми ку­пировать кислородное голодание, т.к. в операционной от­сутствовали приборы для наблюдения за больным, не было систем, ни катетеров, за которыми медсестра должна была пойти в наркозную комнату. Длительное кислородное голо­дание организма привело к гибели коры полушарий голов­ного мозга. Возникло коматозное состояние, длившееся полтора года, не выходя из которого 2 сентября 2002 г. муж С. скончался.

По заявлению С., 31 октября 2001 г. прокуратурой Октябрьского района г. Омска было возбуждено уголовное дело. В ходе проверки выполнялись первичная, дополни­тельная и повторная судебно-медицинская экспертиза, ре­зультаты которых стали основанием для прекращения уго­ловного дела, т.к. в действиях врачей отсутствовали признаки преступления, о чем вынесено постановление следователя прокуратуры от 19 мая 2003 г.

Согласно выводам, содержащимся в заключении комис­сионной судебно-медицинской экспертизы дела № 203 к развитию гипоксической гипоксии привели анатомо-физио­логические особенности организма С., не учтенные при выборе вида наркоза. Избранный вид наркоза не предот­вратил развитие гипоксии, а примененные во время клинической смерти и в пост реанимационном периоде ме­дицинские мероприятия, способствовали удлинению времени кислородного голодания и не пресекли гибель коры головного мозга. Из данного заключения видно, что и безошибочное оказание медицинской помощи во время кли­нической смерти полностью не исключало возникновение наступивших последствий.

Таким образом, поскольку гипоксия у С. не явилась следствием ошибок при даче наркоза, а связана с особен­ностями организма больного, то поэтому она не квалифи­цируется как причинившая вред здоровью.

Из п. 12 заключения повторной комиссионной су­дебно-медицинской экспертизы № 21 от 28 апреля 2003 г. видно, что наиболее вероятной причиной остановки сердца, при наркозе является индивидуальная чувстви­тельность больного к фторотану, приведшая к депрессии миокарда (сердечной мышцы) и остановке сердца. На это указывает факт развития гипоксии у С. в начальной ста­дии наркоза. Западение языка наступает при глубоком наркозе фторотаном, когда происходит расслабление мус­кулатуры. Поэтому нет оснований полагать, что в кон­кретном случае имело место западение языка.

Из п. 14 вышеназванного заключения эксперта видно, что после глубокой постгипоксической энцефалопатии (5-10 минут отсутствия сердечной деятельности), приведшей к гибели клеток коры головного мозга, в постреанимаци­онном периоде обследования и лечения больного С. проводилось на современном уровне, по общепринятым по­ложениям, адекватно характеру и тяжести патологического процесса.

Оценив представленные доказательства, суд пришел к выводу, что смерть С. не явилась прямым следствием оши­бок врачей при даче наркоза, а связана с особенностями организма больного и не квалифицируется как причинившая вред. При этом суд учел, что С. дал свое согласие на проведение операции, предупреждался о возможных нега­тивных последствий применения наркоза, о чем свидетель­ствует заполненная форма «согласие пациента» т.е. его согласие на оперативное вмешательство.⁷⁵

В судебной практике встречаются случаи, когда при­чиной совершения медиком нерелевантной медицинской ошибки становится поведение самого пациента. Наиболее часто это происходит ввиду того, что пациент скрывает от врача те сведения, которые необходимы для избрания правильного метода и способа оказания медицинской по­мощи из-за боязни отказа в госпитализации, проведения операции и т.п. естественно, что подобного рода поведе­ние пациента (в последствии – потерпевшего) «извиняет» медицинского работника только в том случае, когда на нем не лежит правовой обязанности поверить сведения, сообщаемые ему пациентом.

Например, хирург городской больницы М. был осужден за неосторожное причинение смерти пациентке в резуль­тате оперативного вмешательства. Пострадавшая имела ин­дивидуальную непереносимость к антибиотикам, но, боясь, что врач откажется делать операцию, скрыла этот факт, удалив с титульного листа амбулаторной карты отметку об указанной особенности своего организма. Принимая во внимание заявление больной, что она хорошо переносит все лекарства, врач при операции ввел ей антибиотики, отчего та скончалась на операционном столе. По заключе­нию прокуратуры приговор был отменен кассационной ин­станцией, и дело прекращено за отсутствием в действиях М. состава преступления.⁷⁶

Подчеркнем – данное решение вынесено судом около двадцати лет назад. В настоящее время «вера на слово» пациенту вряд ли является достаточным основанием для признания ошибки медработника нерелевантной. Как известно, «доверяй – но проверяй», тем более, что сред­ства диагностики и оказания медицинской помощи за про­шедший период шагнули далеко вперед. Поэтому сейчас ссылка врача на утверждение пациента не может считаться сама по себе достаточным основанием для исключения уго­ловной ответственности⁷⁷ по причине нерелевантности допу­щенной ошибки.

Однако, исходя из фактических обстоятельств, ино­гда невозможно проверить слова нуждающегося (в силу разного рода экстремальных обстоятельств и т.п.) – в данном случае у врача отсутствуют основания не доверять пациенту, и введение последним медработника в добросо­вестное заблуждение является фактическим основанием признания ошибки нерелевантной и, соответственно, ис­ключения признака виновности в причинении врачом вреда жизни и здоровью пациента.

* * *

Содержание и юридическая природа двух видов неви­новного причинения вреда, определенных в ч. 1 и ч. 2 ст. 28 УК РФ, различна. По сути дела законодатель в части первой определяет субъективно невиновное причине­ние вреда, а в части второй – объективно невиновное.

Полагаем, что врач может допустить нерелевантную ошибку в силу своего особого психофизиологического со­стояния – когда, в силу экстремальной ситуации или нервно-психических перегрузок, он ставит неправильный диагноз, избирает ошибочный метод лечения и пр.

В отличии от положений ч. 1 ст. 28 УК РФ, в ч. 2 ст. 28 УК РФ причинение вреда признается невиновным не из-за отсутствия интеллектуального или волевого момента вины, а вследствие объективной невозможности предотвра­тить наступление общественно опасных последствий, воз­можность наступления которых лицом безусловно осозна­ется (мы говорим о безусловном осознании возможности, исходя из буквального понимания текста ч. 2 ст. 28 УК РФ). Определяющим критерием невиновного причинения вреда по психофизиологическому основанию, предусмотрен­ному ч. 2 ст. 28 УК РФ, является объективный критерий, критерий, характерный только для данного правового яв­ления, - обязательное наличие экстремальных условий или нервно-психических перегрузок. Без экстремальных условий или нервно-психических перегрузок особенности психофизиологических качеств вменяемого лица в конкрет­ной ситуации не имеют, по сути дела, никакого значения. И экстремальные условия, и нервно-психические пере­грузки должны быть реальными и объективными.⁷⁸

В литературе последнего времени предложено не­сколько определений экстремальной ситуации и нервно-психических перегрузок как основания невиновного причинения вреда по смыслу ч. 2 ст. 28 УК РФ.

В целом экстремальные условия понимаются как не­ожиданно возникшая или изменившаяся ситуация, к которой лицо не готово и по своим психофизиологическим качест­вам неспособно принять адекватное решение и найти спо­соб предотвращения вредных последствий; условия, которые выходят за рамки обычных, либо такое усложнение обстановки, которое требует особого внимания и немед­ленного реагирования. В свою очередь, под нервно-психическими перегрузками прелагается считать особое состояние организма человека (например, при переутомле­нии, стрессовом состоянии, вызванном полученным извес­тием, острой реакции, подавляющей интеллект и волю, на поведение других лиц и т.д.)⁷⁹

Полагаем, что виновность медицинского работника в наступлении неблагоприятных последствий при допущенной нерелевантной ошибке в данном случае должна исключаться по следующим соображениям. Медицинский работник, совершая ошибку, предвидит возможность наступления об­щественно опасных последствий своих действий. Однако ошибочное действие совершается в условиях, созданных помимо его воли, и субъект не может предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологи­ческих качеств требованиям ситуации.

Примерами возможных нерелевантных ошибок, основан­ных на несоответствии психофизиологических качеств мед­работника условиям экстремальной ситуации или нервно-психической перегрузки, могут быть диагностические и лечебные ошибки, совершенные в обстановке вооруженного конфликта, при оказании медицинской помощи на поле боя или в условиях полевого госпиталя, а также в обстановке стихийного бедствия. Действительно, вряд ли кто может гарантировать даже первоклассному медику стопроцентный успех в подобного рода случаях, когда число нуждающихся в неотложной помощи может исчисляться сотнями на одного врача. Прибавим к этому и психофизиологического состоя­ние самого медицинского работника.

За примерами таких возможных ошибок далеко ходить не надо – достаточно вспомнить деятельность медиков в районах вооруженных конфликтов на Северном Кавказе, ко­гда от совершения ошибки не застрахован никто – и именно в силу экстремального характера окружающей си­туации (обстановка боевых действий).

Следует отметить еще одно обстоятельство. В сферу действия ч. 2 ст. 28 УК РФ должны попадать ситуации, признаваемые экспертами-психологами сложными, в которых характеристики психофизиологических качеств медицин­ского работника оказались недостаточными для предотвра­щения последствий ошибки.

Итак, нерелевантный характер врачебной ошибки, имеющей в своей основе невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию, наличествует при сово­купности трех составляющих:

1) ситуация является экстремальными условиями, или в данной ситуации лицо испытывает нервно-психиче­ские перегрузки;

2) ситуация создана другими лицами или силами при­роды;

3) психофизиологические качества лица (их количе­ственные или качественные показатели) не соответ­ствуют требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Сказанное еще раз свидетельствует о желательности заимствования зарубежного опыта квалификации врачебных ошибок, связанного с первоочередным учетом обстоя­тельств, связанных с личностью и качествами, физическим и психическим состоянием самого медицинского работника.