Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ –

4 часа

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

5.1 Анатомо--топографические особенности строения челюстно--лицевой области.

5.2 особенности операций на лице и в полости рта

5.4 Определить показания и противопоказания к удалению зуба.

5.5 ошибки и осложнения при удалении зуба

5.6 Асептика и антисептика на хирургическом приеме

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ На занятии студенту необходимо выполнить: :

6.1Уделить особое внимание мерам профилактики при работе с больными (ВИЧ - инфекция, СПИД, гепатиты.)

6.2Знать ошибки и осложнения возникающие при проведении операции удаления зуба и после нее.

6.3Ознакомить студентов с организацией работы хирурга - стоматолога в условиях поликлиники.

6.4выбрать инструменты для удаления зуба

6.5провести операцию удаления зуба на фантоме.

6.6Каждый студент должен освоить технику удаления зубов

7. Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

ФОРМИРОВАНИЕ БАЛЛЬНО-РЕЙТИНГОВОЙ ОТМЕТКИ ПО МОДУЛЮ НА КОНТРОЛЬНОМ ЗАНЯТИИ

Модуль 8 изучается в 3 семестре. Состоит из 3 практических занятий (9 часов) и 2 лекций (8 часов), самостоятельная работа студентов – 10 часов, а также включает 1 дидактическую единицу и промежуточное контрольное тестирование.

Присутствие и активность студента на практических (семинарских) занятиях оценивается в рейтинговых баллах. Например, присутствие на практических занятиях в семестре может оцениваться в 0,5 рейтинговых баллов за каждое занятие. В этом случае посещение каждого занятия может быть оценено как 0,5n, где n – количество занятий в семестре. При активной работе на практическом занятии, владение теоретическими знаниями - устный ответ на практическом занятии может оцениваться от 0,3 до 0,5 балла; выполнение практических навыков от 0,3 до 0,5 балла. При этом за время практического занятия добросовестный студент может заслужить до 1,5 рейтинговых баллов.

Доклады или рефераты, выполненные самостоятельно по заданию преподавателя или по инициативе студента оцениваются, как бонусные рейтинговые баллы в соответствии с объемом и качеством работы по согласованию с преподавателем и составляют от 1 до 5 баллов. Тема доклада или реферата в обязательном порядке согласовывается с преподавателем. Определены виды и критерии оценки результатов самостоятельной работы студентов на практических занятиях в семестре.

Рубежный контроль по окончанию каждого модуля оценивается от 1 до 3 рейтинговых балла. Критерии распределения баллов на кафедре пропедевтики указано в таблице.

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

8. Учебно-методическое и информационное обеспечение дисциплины

8.1. Основная учебно-методическая литература: 8.1.1. Электронные учебные издания

76.ЭБС «Консультант студента»: Пропедевтическая стоматология. Учебник. Под ред.

Э.С. Каливраджияна. М., ГЭОТАР-Медиа, 2014.

77.ЭБС «Консультант студента»: Стоматология. Запись и ведение истории болезни.

Руководство. Под ред. В.В. Афанасьева, О.О. Янушевича. М., ГЭОТАР-Медиа, 2016.

78. ЭБС «Консультант студента»: Организация и оснащение стоматологической поликлиники, кабинета. Учебное пособие. Под ред. Э.А. Базикяна. М., ГЭОТАР-Медиа,

2016.

79.ЭБС «Консультант студента»: Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии. Учебное пособие. Под ред. Э.А. Базикяна. М.. ГЭОТАР-Медиа, 2016.

80.Пропедевтика. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов.

Рекомендовано ЦМС УГМУ: http://educa.usma.ru

8.1.2. Электронные базы данных

61.Тестовые задания по дисциплине «Пропедевтика» на образовательном портале

http://educa.usma.ru

62.Стоматологическая ассоциация России (периодика, журналы, образование):

http://www.e-stomatology.ru/

63.Журнал «Проблемы стоматологии: http:// dental-press.ru/

64.Научная электронная библиотека: http://elibrary.ru/

8.1.3.Учебники

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов. Под ред. профессора Базикяна Э.А., Янушевича О.О.– М., ГЭОТАР-Медиа, 2012г. 640 с. Есть в библиотеке УГМУ – 200 экз.

2.Стоматологическое материаловедение. Учебник. Каливраджиян Э.С., Брагин Е.А., Абакаров С.И., Жолудев С.Е. – М., МИА, 2014 г. 320 с. Есть в библиотеке УГМУ

8.1.4.Учебные пособия

1.Пропедевтика. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Мандра Ю.В., Григорьев С.С., Жегалина Н.М. Екатеринбург, УГМУ, 2013. 328 с.

2.Тестовые задания по пропедевтической стоматологии. Учебное пособие. Екатеринбург,

УГМУ, 2012. 40 с.

8.2. Дополнительная литература

1. Зубопротезная техника [Электронный ресурс] / Арутюнов С.Д., Булгакова Д.М., Гришкина М.Г. Под ред. М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424094.html

2.Николаев А.И., Цепов Л.Н.Фантомный курс терапевтической стоматологии. – М.: Медпрессинформ, 2013. 432 с.

3.Операция удаления зуба [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Э. А. Базикян и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

4.Пропедевтическая стоматология. Ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под общей ред. Э.А. Базикяна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

5.Булгакова А.И. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах. [Электронный ресурс] : учебное пособие - М., Гэотар-Медиа, 2008. 128 с.

6.Ортопедическая стоматология : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 640 с. : ил.

7.Болезни зубов и полости рта: учебник / И. М. Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова, В. Ю. Дорошина, А. И. Ерохин, И. А. Сохова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. : ил.

8.Анатомия по Пирогову (Атлас анатомии человека). В трех томах. - Т. 2. Голова. Шея /

В.В. Шилкин, В.И. Филимонов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 736 с.: ил.

9. Ортопедическая стоматология (несъемное зубное протезирование) : учебник / О. Р. Курбанов, А. И. Абдурахманов, С. И. Абакаров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 456 с. : ил.

9.ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

вприложении

10. Методические рекомендации

Различают общие и местные осложнения.

К общим осложнениям относятся обморок, коллапс, изредка - шок. Причиной их чаще всего является психоэмоциональное напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже - боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезией. Это приводит К нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями ведется в соответствии с принципами неотложной терапии.

Местные осложнения - часто возникают в результате травматичных манипуляциях и нарушении тактики вмешательства. К ним относятся: перелом коронки или корня зуба; перелом тела нижней челюсти; вскрытие гайморовой пазухи; проталкивание корней в гайморовую пазуху; попадание зуба или корня в мягкие ткани, аспирация или проглатывание зуба или корня; вывих нижней челюсти; кровотечение из лунки удаленного зуба или слизистой десны; Повреждение десны и мягки тканей ПР; повреждение соседнего зуба; отлом участка альвеолярного отростка, травмирование нижнелуночкового нерва.

Перелом коронки зуба или корня связан со значительным разрушением зуба кариозным процессом, а также с особенностями строения корня зуба. Перелом зуба, или его корня бывает результатом погрешности в технике операции: неправильный выбор инструмента, несоблюдение приема удаления зуба, резкие движения и т.д.

В некоторых случаях при неправильной технике удаления зуба можно повредить соседние зубы или зубы на противоположной челюсти.

При переломе корня зуба его необходимо удалить способом, описанным выше, при помощи бормашины, а при повреждении соседних зубов – оказать соответствующую помощь.

Проталкивание зуба или корня в окружающие мягкие ткани (в подъязычную область) бывает наиболее часто при удалении нижних больших коренных зубов. Это происходит, если врач не схватывает альвеолярный отросток пальцами левой руки. После проталкивания корня в мягкие ткани возникает воспалительный процесс (абсцесс, флегмона, свищевой ход).

Для определения места нахождения зуба в мягких тканях необходимо сделать рентгеновский снимок в двух проекциях (прямой и боковой). Удалять зуб из мягких тканей целесообразно в условиях стоматологического стационара.

Общие причины, приводящие к кровотечению из лунки удаленного зуба – сопутствующие заболевания: гемофилия, тромбопения, цинга, желтуха, лейкоз. Кровоточивость бывает и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, скарлатина, эндокардит и др.)

Клинически при кровотечении из лунки обнаруживают большой сгусток крови, прикрывающий альвеолярный отросток, из-под которого сочится кровь. Иногда сгусток крови прикрывает и здоровые зубы. При значительной кровопотере может снизиться артериальное давление, возникает тахикардия, кожные покровы бледные.

Способы остановки кровотечения из лунки зуба после его удаления. Пинцетом удаляют сгусток крови, высушивают и протирают марлевой салфеткой область лунки и альвеолярный отросток, после чего определяют расположение кровоточащего участка и характер кровотечения.

При кровотечении из разорванной слизистой оболочки (десна, слизистая оболочка неба) обнаруживается кровоточащий артериальный сocyд (пульсирующее кровотечение). При этом наиболее рационально наложить шов на разорванную слизистую оболочку, а также прошить слизистую оболочку перед кровоточащим сосудом с таким расчетом, чтобы сосуд попал под шов. А.И. Евдокимов peкомендует припудривать кровоточащую слизистую оболочку порошков перменганата калия.

При кровотечении из стенок лунки или межкорневой перегородки участок Кости сдавливают крампонными щипцами или щипцами дл~ удаления корней

зуба.

Кровотечение из глубины лунки зуба останавливают после удаления сгустков крови хирургической ложкой. Удаляют осколки кости, если они eсть, лунку зуба орошают paствором перекиси водорода и высушивают марлевой салфеткой. Затем производят тампонаду лунки зуба узкой марлевой повязкой (шириной 0,5-0,75 см), пропитанной йодомормной смесью. Начинают тампонаду со дна лунки и плотно придавливая марлю, постепенно выполняют всю лунку. Излишек марли отрезают ножницами. Иногда лунку зуба тампонируют несколькими короткими марлевыми полосками, пропитанными йодоформной смесью.

Для более плотной тампонады лунки целесообразно наложить швы на края раны с таким расчетом, чтобы тампон находился под швами (швы следует накладывать на 0,5-0,75 см)отступя от краев десны).

Отлом участка костной ткани альвеолярного отростка бывает результатом слишком глубокого наложения щечек щипцов на стенки лунки или при сращении тканей корня зуба со стенками лунки. При отломе части стенки необходимо сгладить острые края и обеспечить удаление отломившегося участка кости.

Отлом альвеолярного отростка верхней челюсти с дном верхнечелюстной пазухи наиболее часто наступает в результате глубокого наложения щечек щипцов при удалении третьего верхнего большого коренного зуба или при вывихивании его элеватором. При этом повреждении возникает значительное кровотечение, при повреждении верхнечелюстной пазухи появляются пузырьки воздуха из Лунки удаленного зуба при закрытии носа и попытке продуть воздух через него. На удаленном зубе или корне обнаруживается отломившийся участок альвеолярного отростка , иногда вместе с бугром верхней челюсти. При таком осложнении следует сблизить сохранившиеся участки слизистой. оболочки и после их освежения наложить швы. Если участки слизистой оболочки сблизить не удается, то поверхностно накладывают марлевый йодоформный тампон , который подшивают к слизистой оболочке. При таком тампонировании создаются условия для

образования сгустка крови и последующего заживления лунки зуба и костной раны. Швы снимают через 6-7 дней и удаляют тампон.

Перелом нижней челюсти возникает крайне редко при удалении третьего нижнего моляра элеватором Леклюза или щипцами в случае применения большого усилия.

Перелом нижней челюсти может возникнуть и при патологическом процессе, истончающем или разрушающем кость (фолликулярная или радикулярная киста, хронический остеомиелит, остеобластокластома и др.).

При переломе нижней челюсти нео6ходимо произвести соответствующую иммобилизацию и назначить лечение.

Прободение дна верхнечелюстной пазухи нередко возникает при удалении первого верхнего большого коренного зуба, иногда - второго большого коренного зуба, малых коренных зубов. Это связано с тем, что верхушки корней этих зу60В могут быть близко расположены к дну верхнечелюстной пазухи, иногда под ее слизистой оболочкой.

При удалении зубов верхней челюсти при таком расположении корней зуба или при патологическом процессе в кости происходит разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и возникает ее сообщение в полость рта.

Прободение дна верхнечелюстной пазухи может наступить при грубых мaнипуляциях в лунке при ее выскабливании.

Прободение дна верхнечелюстной пазухи диагностирyют на основании прохождения воздуха из полости рта в полость носа или наоборот. Для этого больной, зажав пальцами нос, должен попытаться выдуть воздух через нос. При этом воздух попадает в верхнечелюстную пазуху и через отверстие в ее дне со свистом выходит в полость рта или появляются кровянистые пузырьки воздуха из лунки удаленного зуба. При надувании щек слышен свист воздуха из полости носа. Однако этот прием ведет к инфицированию верхнечелюстной пазухи и лучше его не применять.

При прободении дна верхнечелюстной пазухи лунку зуба не следует зондировать или промывать.

Для заживления лунки следует прикрытъ тампоном из йодовормной марли ее устье и укрепить марлю восьмиобразной лигатурой к соседним зубам. Еще целесообразнее подшить тампон к окружающей слизистой оболочке. После наложения такого тампона в лунке образуется сгусток крова, который по мере организации закрывает перфорационное отверстие. Удальть тампон следует на 6-7 день.

Иногда после удаления верхних больших и малых коренных зубов при наличии перфорации верхнечелюстной пазухи или кисты верхней челюсти появляется гнойное отделяемое. В этих случаях пазуху промывают раствором перманганата калия или фурациллина 1:5000, а лунку зуба оставляют открытой. Дальнейшее лечение проводится в зависимости от характера патологического процесса (гайморит, киста верхней челюсти).

Попадание корнл зу6а в верхнечелюстнyrо пазуху иногда бывает при удалении верхних малых или больших коренных зубов. В результате близкого расположения корней зубов к дну верхнечелюстной пазухи или при разрушении кости патологическим процессом при неправильном наложении щипцов или элеватора (грубое продвигание), при фиксации щипцов на корне, глубоко расположенном в лунке, корень выскальзывает в верхнечелюстную пазуху.

Не следует пытаться удалить корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лунку зуба. Обычно такая попытка заканчивается не удачей: альвеолярный отросток сильно разрушаетсл и образуется соустье между полостью рта и верхнечелюстной пазухой.

Необходимо прикрыть устье лунки тампоном из йодоформной марли и подшить его к окружающей слизистой оболочке, т.е. создать условия для образования сгустка крови и заживления лунки зуба.

Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько

дней после удаления зуба. Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.

Лечение.

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать губку антисептическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Раннее вторичное кровотечение останавливают обычно введением в

лунку гемостатических препаратов, можно их использовать профилактически.

Неврологические нарушения

Нарушение проводимости нервных стволов возникает в результате повреждения нерва, при проведении обезболивания в период удаления зубов или после него, что проявляется в чувстве онемения половины нижней губы (подбородочный нерв), которое держится несколько недель.

Некоторые больные после удаления нижних малых и больших коренных зубов ощущают боль в области удаленного зу6а или по ходу конечных ветвей нерва, что зависит от 6лизости корней зу6а к нижнечелюстному каналу и травмы нижнего альвеолярного нерва в момент удаления зу6а.

Относительно редко после удаления нижних больших коренных, а иногда и малых коренных зубов даже без обезболивания нарушается проводимость ветвей лицевого нерва. По-видимому, такое осложнение носит рефлекторныЙ характер, так как стволы лицевого нерва при удалении зубов не повреждаются.

Явления пареза мимических мышц на стороне поражения при нарушении проводимости лицевого нерва проявляются опущением угла рта или невозможностью закрыть глаз. Такие явления иногда сохраняются долго (несколько месяцев).

Профилактикой некоторых осложнений, связанных с повреждением нервных стволов, является соблюдение правил местного обезболивания и осторожное удаление зубов на нижней челюсти во избежание травмы нижнего альвеолярного нерва.

Корень зуба удаляют из верхнечелюстной пазухи через 8-10 дней после эпителизации лунки зуба. В условиях стационара производится операция гайморотомии, т.е. через собачью ямку трепанируют верхнечелюстную пазуху, удаляют корень зуба и делают соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом.

Вывих нижней челюсти может произойти при чрезмерном открывании рта в момент удаления зуба. Для него характерны невозможность открыть рот и выдвижение нижней челюсти вперед.

Повреждение мягких тканей, окружающих альвеолярный отросток и челюсти, происходит при недостаточном отслаивании тканей десны от зуба, торопливости и наложении щечек щипцов на слизистую оболочку при неправильном положении больного в кресле и плохом овсещении операционного поля.

Чаще всего разрывается и отслаивается от кости слизистая оболочка, окружающая альвеолярный отросток. Иногда ранится слизистая оболочка твердого неба и происходит разрыв ветвей небной артерии с последующим кровотечением. При удалении зубов на нижней челюсти повреждается слизистая оболочка подъязычной области, что нередко ведет к воспалительному процессу.

При повреждении мягких тканей показано наложение кетгутовых швов на края раны.

Кровотечение после операции удаления зуба обычно прекращается через несколько минут. Однако, у некоторых больных оно длится несколько часов и даже дней. У ряда больных кровотечение возникает через несколько часов или дней. Характер кровотечения и его длительность зависят как от местных, так и от общих причин.

Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. Важно определить место кровоточащего сосуда. Кровотечение возникает со дна лунки, где повреждаются сосуды, питающие ткани зуба и периодонт, при отломках части альвеолярного отростка и межкорневой перегородки, а также из сосудов поврежденной слизистой оболочки. Значительно кровоточат сосуды, проходящие через костную ткань, что объясняется невозможностью их сокращения.

Обильно кровоточат сосуды при воспалительном процессе в области удаляемого зуба из-за их расширения.

Поверх тампона, выполняющего лунку зуба, накладывают марлевый валик и больного просят накусить его. Через 30-40 минут валик, осторожно удаляют. Если кровотечение останавливается, то больного отпускают домой. При продолжающемся кровотечении лунку зуба тампонируют повторно. Тампон из лунки зуба извлекают через 6-7дней, когда начинается гранулирование ее стенок, или он выталкивается из лунки растущими грануляциями.

В настоящее время лунку зуба при кровотечении тампонируют

гемостатической губкой, выпускаемой Ленинградским институтом переливания крови, а также 6иопластиком, пропитанным раствором тромбина (Л.3.ПолонскиЙ).

Если этих препаратов нет, то при кровотечении из лунки можно применять для тампонады марлю, пропитанную сывороткой \противоотолбнячноЙ).

Так как кровотечение из лунки удаленного зуба очень часто связано с заболеваниями, сопровождающимся кровоточивостью, показано применение средств, повышающих свертываемость крови.

Внутривенно вводят 15 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 5-10 мл I0% раствора хлорида кальция. Эти же препараты назначают внутрь: аскорбиновую кислоту по 0,3-0,5 г 3 раза в день, а 10% раствор хлорида кальция по столовой ложке 3 раза в день.

Страдающим геморрагическим диатезом при кровотечениях из лунки удаленного зуба, кроме описанных мероприятий, целесообразно назначать викасол внутрь 2 раза в день во время еды по 0,015-0,02 г на прием или вводить его внутриw~шечно (1-2 мл 1% раствора).

При обильных И длительных кровотечениях показано переливание одногруппной крови (75-150 мл), введение а-аминокапроновой кислоты.

Лиц с общими заболеваниями. (болезни крови, печени и др. ) при обильных кровотечениях из лунки зуба, не прекращающихся в результате лечения в амбулаторных условиях, следует поместить в специализированный стационар.

Обнажение участка альвеолы.

В результате травмы десны во время удаления зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или йодоформенной турундой.

Острые края альвеолы.

Боли после удаления зубов, вызванные острыми краями лунок, могут возникать при удалении нескольких зубов или корней, когда остаются выступающие края лунок зубов. При заживлении лунок зубов слизистая оболочка в окружении острых краев натягивается и сдавливаются нервные веточки.

Больные жалуются на боле во время еды или при случайном прикосновении языком к лунке зуба.

При осмотре области лунки можно видеть неровный, выступающий над слизистой край альвеолы без явлений воспаления. При пальпации большой ощущает резкую боль, особенно в местах выступающих участков кости.

Постепенно такие боли уменьшаются и исчезают, однако это происходит нескоро. В связи с этим целесообразно оперативное вмешательство -