Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

8.Разрезы делают по естественным углублениям. Учитывая расположение нервов и сосудов.

9.При ранениях в ЧЛО рассечение краев раны не проводят.

10.Ткани в ЧЛО очень хорошо регенерируют, поэтому значительно поврежденные ткани не удаляются, а удаляются только сильно измененные ткани.

11.При образовании небольших дефектов на ранних этапах проводится пластика. 12.Сроки про ведения обработки инфицированных ран в течение 24 ч.

13.Близость к дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОРорганам, мозговому черепу и мозгу.

Большинство операций проводят в положении лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Перед операцией больному проводят санацию полости рта.

Рассечение тканей должно быть строго послойным, во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие должно рассекать покровные ткани под углом 90°, чтобы края раны не имели наклон, что позволит правильно сопоставить края раны. В ПР надо делать разрезы в области прикрепления десны , над участком неповрежденной кости. Для предупреждения некроза лоскута верхушка его не должна быть шире основания, а края должны быть параллельны или сходиться на конус. По возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение и исключено травмирование.

При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором.

По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровеостанавливающего зажима. Гемостаз можно осуществить термокоагуляцией.

Необходимо строго соблюдать технику наложения швов. Применяют рассасывающиеся и нерассасывающиеся шовные материалы. Форма иглы зависит от фактуры ткани. На коже, слизистой оболочке, надкостнице следует работать острыми режущими иглами (трехгранными). На рыхлых мягких тканях - круглыми, конусообразными. Иглы используют разной длины и диаметра.

При наложении швов иглу ставят перпендикулярно поверхности раны и прокалывают ткани без излишней силы. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, не травмируя ткани. Раны ушивают послойно. Погружные швы не должны быть туго затянуты. Для предотвращения завертывания краев раны внутрь или наложения их друг на друга используют матрасные швы. Узел шва нужно сместить в сторону от линии раны.

Операции в ПР имеют свои особенности, связанные с различным анатомическим строением отделов ПР.

При операциях в щечной области нужно фиксировать выводное отверстие и проток околоушной слюнной железы, разрезы проводят параллельно ему.

В подъязычной области нужно также фиксировать проток поднижнечелюстной слюнной железы. При операциях в челюстно-язычном желобке следует помнить о расположении язычного нерва и сосудов. Разрезы проводят по внутренней поверхности альвеолярного отростка, направляя скальпель в сторону кости, а далее тупым путем проникают в передние и дальние отделы пространства.

На поверхности языка проводят полулунные разрезы, а при манипуляциях в глубоких его отделах используют вертикальные разрезы, а затем работают распатором, ножницами Купера, "москитом".

На свободной десне делают поперечные или продольные разрезы с образованием фигур встречных треугольных лоскутов для устранения рубцовых тяжей и складок слизистой.

На прикрепленной десне проводят полуовальные, углообразные или трапециевидные разрезы до кости.

Оперативный доступ к телу верхней и нижней челюсти проводят линейным разрезом на месте прикрепленной десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой.

Раны после вскрытия гнойников дренируют. После операций в челюстнолицевой области часто назначают холод на 2-4 часа, и ирригации ПР антисептическими растворами.

Показания к удаленuю зуба.

Выделяют общие и местные показания.

Общие показания - это проявление патологического состояния организма, при котором больной зуб, как очаг инфекции находится на первом плане. Основное звено этиопатогенеза этих процессов - аутосенсибилизация организма.

Показания к удалению зуба могут быть неотложными (срочными) и

санационными (плановыми), протетическими и эстетическими.

По неотложным показаниям удаление зуба проводят безотлагательно, так как отсрочка оперативного вмешательства может привести к прогрессированию воспалительного процесса и ухудшению общего состояния больного. К этой группе показаний относятся:

1.Острый воспалительный процесс в периодонте, нарастающий, несмотря на про водимое лечение.

2.Когда зуб является входными воротами инфекции при остром остеомиелите и других одонтогенных воспалительных процессах ЧЛО (только иногда по функциональным и эстетическим показаниям можно сохранить зуб при условии обеспечения полноценного дренирования инфекционного очага и возможности дальнейшего лечения зуба).

3.При переломе зуба (при невозможности его ортопедического восстановления).

Санационные показания:

1.Хронический периодонтит в случае безуспешности или невозможности про ведения консервативного или хирургического зубосохраняющего лечения при наличии воспалительного очага в периодонте и окружающей кости.

2.При хроническом деструктивном периодонтите у больных соматическими очаговообусловленными заболеваниями, сопровождающимися иммунодефицитом, при хрониосепсисе.

3.Полное разрушение коронки зуба, невозможность использования корня зуба для протезирования.

4.При тяжелой форме парадонтита или пародонтоза, значительной подвижности зуба и деструкции костной ткани более 1/3 длины корня.

5.При пульпите третьего моляра в случаях значительного разрушения коронки или аномального расположения зуба.

6.Ретенированные, полуретенированные зубы, являющиеся причиной одонтогенного воспалительного процесса.

7.Сверхкомплектные или дистопированные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям.

8.В ряде случаев при повреждении зубов и челюстей ( например, зуб , мешающий репозиции отломков при переломе челюсти).

9.Выдвинутые в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза.

10.Для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом лечении.

Противопоказания к операции удаления зуба

Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зуб лучше в стационаре, т.к. у них велик риск возникновения как общих, так и местных осложнений.

Общие противопоказания:

1.Геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа и пр.), заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз ).

2.Болезни сердечно-сосудистой системы (обострение ИБС, инфаркт миокарда и в течение 3-6 месяцев после него, пароксизмальная тахикардия, гипертонический криз, острый септический эндокардит и др.)

3.Острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек,

поджелудочной железы.

4.Острые инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, рожистое воспаление, пневмония).

5.Заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит и др.)

6.Психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.)

7.Во время менструации и перед ней.

8.При беременности, наиболее благоприятным сроком для удаления зуба является 2-ой триместр, но и при этом целесообразно проконсультировать женщину с гинекологом.

9.Черепно-мозговая травма (Ушиб, сотрясение головного мозга).

Местные противопоказания

1.Язвенно-некротические процессы в полости рта.

2.В период и после про ведения лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта из-за опасности возникновения лучевых некрозов челюстей.

3.Наличие зуба, подлежащего удалению, в зоне злокачественной опухоли

альвеолярного отростка.

Основные этапы операции удаления зуба

Операция удаления зуба складывается из следующих этапов:

1.Отслаивание десны и отделения круговой связки от шейки зуба (преду-

преждает разрыв слизистой и облегчает продвижение щечек щипцов под десну во время вмешательства). Отслаивать десну следует гладилкой.

2.Наложение щипцов (ось щечек должна совпадать осью зуба, неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба).

3.Продвигание щечек щипцов (производят по оси зуба под десну, доходят до шейки зуба или верхней части корня).

4.Смыкание щипцов (сила сжатия не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости; но зуб при этом должен быть прочно зафиксирован в щипцах, образуя общее плечо рычага).

5.Вывuxивание зуба (разрывают волокна периодонта, стенки лунки при этом часто смещаются или надламываются). Вывихивание зуба производят раскачиванием - люксацией или вращением - ротацией. Движения производят постепенно, смещая зуб в сторону наименьшего сопротивления, постепенно увеличивая амплитуду. Ротационные

движения производят на 20-25° вокруг оси зуба, допустимы только в однокорневых зубах с круглыми корнями (передняя верхняя группа зубов и нижние клык и премоляры). Раскачиванием производят маятникообразные движения преимущественно в сторону более податливой костной стенки альвеолы, чаще в щечном направлении, потом в губном.

6.Извлечение зуба из лунки (тракция) производят только после его полного освобождения от удерживающих тканей. Выведение зуба из лунки проводят плавно, без рывков, чаще наружу.

успех операции удаления зуба зависит не от физической силы врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции.

Уход за раной после операции удаления зуба

После извлечения зуба из лунки необходимо проверить, все ли части корня зуба удалены. Для этого все части зуба следует собрать в лоточке, осмотреть их и убедиться в полном удалении зуба. Затем в лунку удаленного зуба вводят небольшую хирургическую ложку и удаляют, отделяя от стенок грануляционную ткань со дна лунки. Если с корнем удаленного зуба извлекается гранулема, то выскабливать лунку не следует. Иногда при удалении зуба или корня отламываются кусочки лунки, зуба или межальвеолярных перегородок, их удаляют при помощи хирургической ложечки или хирургического пинцета.

При значительных повреждениях слизистой оболочки и надкостницы во время удаления зуба следует иссечь травмированные края и наложить швы.

Иногда после удаления нескольких зубов остаются выступающие над окружающей слизистой стенки лунок и межальвеолярных перегородок. Эти участки кости необходимо скусить кусачками и сгладить острой ложечкой после отслойки слизистой оболочки. Наиболее часто стенки лунок и межальвеолярные перегородки обнажаются после удаления нескольких зубов, находящихся рядом. После удаления выступающих костных выступающих участков целесообразно наложить несколько узловатых швов на краях слизистой оболочки.

Полоскать полость рта после удаления рта не следует, чтобы не вымыть сгусток крови. Лишь при гнойных выделениях из лунки зуба прополаскивают рот раствором перманганата калия или бикарбоната натрия.

После операции лунка заполняется кровью. Стенки лунки сдавливают пальцами и тампоном, чтобы уменьшить ее зияние. Тампон оставляют над лункой на 5-6 минут, больного просят его прикусить, чтобы уменьшить кровотечение из лунки и защитить лунку от попадания слюны на период образования сгустка крови. Если лунка зуба не заполнена кровью, то в ней следует оставить рыхло уложенную йодоформную марлю (полоску), которую можно удалить на 6-7 день. Она выталкивается растущими грануляциями со стенок лунки. После удаления зуба больному рекомендуют не принимать в

течение дня горячей пищи, не прикладывать грелку во избежание кровотечения.

На второй день после удаления зуба больному советуют прополаскивать полость рта 3-4 раза в день раствором перманганата калия или гидрокарбоната натрия для удаления остатков пищи и налета.

Заживление раны после операции удаления зуба

Неинфецированная лунка зуба выполняется сгустком крови и заживает вторичным натяжением путем организации сгустка. При экспериментальном изучении заживления лунки зуба на собаках (Верлоцкий А.Б.) установлен ряд изменений через 3-4 дня после операции удаления зуба. Микроскопически в лунке зуба по краям слизистой оболочки десны можно видеть образование грануляций, которые покрываются разрастающимся эпителием. В области стенок лунки можно отметить врастание грануляций и кровяной сгусток.

Через 7-8 дней почти вся лунка выполняется грануляционной тканью. Поверхность лунки зуба образуется сетевидной тканью с одновременным рассасыванием поврежденных участков костной ткани. К 14-му дню поверхность лунки полностью покрывается эпителием, а в ее глубине продолжается интенсивное образование костных балок, особенно со стенок и дна лунки.

Через 3 месяца после удаления зуба лунка полностью выполняется вновь образованной костной тканью, которая отличается от нормальной окружающей костной ткани лишь в наружной части лунки (остеоидная ткань).

К 6-му месяцу костная ткань, выполняющая лунку зуба, в эксперименте ничем не отличается от нормальной окружающей. Кроме выполнения лунки зуба костной тканью, к этому времени заканчивается рассасывание поврежденных участков кости и краев альвеолы. В связи с этим высота и толщина альвеолярного отростка в участке, где был удален зуб, уменьшается примерно на одну треть. Таким образом, у собак в эксперименте к 6-му месяцу полностью завершается процесс заживления лунки.

У человека, по данным Верлоцкого, заживление лунки зуба протекает несколько медленнее, чем в эксперименте на собаках. Процесс заживления лунки зуба без осложнений обычно протекает безболезненно.

Длительное и болезненное заживление происходит при заживлении лунки без сгустка, особенно при присоединении воспалительного процессаи его переходе на окружающие ткани.

Удаление зубов на верхней челюсти

Удаление зубов на верхней челюсти имеет свои особенности. Методика удаления зависит от формы зуба, количества и расположения корней, от толщины и плотности кости вокруг корня зуба и вида инструмента. Неправильный выбор щипцов, нарушение правил удаления зубов, могут привести к различным осложнениям, поэтому изучение инструментов и овладение методикой удаления зубов и корней на верхней челюсти является

важным этапом в освоении специальности хирурга-стоматолога.

Положение врача при удалении зубов на в/ч

Обычно удаление зуба поводят в сидячем или полу лежачем положении пациента. Положение больного должно быть таким, чтобы операционное поле было хорошо обозримо, и имелись все условия для выполнения врачом приемов операции. Спинку кресла обычно откидывают назад вместе с подголовником, а кресло приподнимают кверху, так чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого сустава врача. Врач же находится спереди и справ а от больного и пальцами левой руки фиксирует альвеолярный отросток в месте удаляемого зуба.

Удаление верхних резцов

Центральный резец имеет один корень конусовидной формы и круглый в поперечном сечении боковой резец имеет несколько сдавленный с боков корень конусовидной формы, но несколько короче и тоньше и может иметь загнутую в небо верхушку. Наружная стенка лунок тоньше, чем внутренняя.

Для удаления верхних резцов используют прямые щипцы с более широкими щечками для центральных и более узкими для боковых.

Основные движения вращательные для 1.1, 2.1 и для 1.2, 2.2 зубов - сочетание люксации и ротации, вывихивают в сторону преддверия полости рта, извлекая вниз и наружу.

Удаление верхнего клыка

Клык имеет один массивный длинный сдавленный с боков корень, поперечное сечение его напоминает очертание треугольника. Обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Используют прямые щипцы с широкими щечками. При удалении клыка нередко требуется значительное усилие, последовательно делают люксационные и ротационные движения. Первое вывихивающее движение производят кнаружи, выводя вниз.

Удаление премоляров

Корни этих зубов сплющены с боков, а первый премоляр в 50% случаев расщеплен на два, а реже на три тонких корня.

При этом небный корень располагается глубоко в кости. Удаление премоляров производят S-образными щипцами люксационными движениями в щечнонебном направлении. Первое вывихивающее движение делают в щечную сторону. Движения должны быть плав ными, чтобы не сломать тонких корней.

Удаление моляров

Первый и второй моляры имеют три корня ( 2 - щечных и 1- небный). Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше небного, а небный массивный, конусовидной формы. Может быть сращение корней, чаще щечных. У 1.6 и 2.6 зубов чаще более длинные корни, искривленные в верхней части и сильно расходящиеся. Наружная стенка альвеолярного отростка в области 1.6 и 2.6 зубов утолщена за счет скулоальвеолярно го гребня, а у 1.7 и 2.7 наоборот более тонкая. За счет расхождения корней эти зубы имеют мощные межкорневые перегородки. Все это осложняет их удаление. 1.6 и 2.6 , 1.7 и 2.7 удаляют S-образными щипцами правоили левосторонними, в зависимости от расположения шипа. Щечка с шипом накладывается вестибулярно, так чтобы шип входил в промежуток между щечными корнями, а другая щечка охватывает небный корень.

При удалении первого моляра люксацию начинают в небную сторону, а второго - в щечную.

Удаление третьего моляра

Этот зуб часто имеет несколько слившихся между собой корней, образующих конус. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы - с короткими широкими щечками с закругленными концами.

Удаление корней зубов верхней челюсти

Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку зуба и десну со всех сторон. После наложения щипцов и продвижения щечек иногда не удается захватить корень, в этом случае приходится отслаивать слизистую и надкостницу от края лунки и продвигать щечки, захватывая 0.5 см края лунки вместе с корнем.

Корни можно удалять штыковидными щипцами, которые дают возможность достаточно глубоко продвинуть щечки под десну и захватить корень или участок кости вместе с ним.

Удаление корней резцов и клыков производят прямыми щипцами со сходящимися щечками, а премоляров - S-образными сходящимися щипцами.

Корни резцов удаляют в основном вращательными движениями, а клыков и второго премоляра - сочетанными движениями; первого премоляраразъединенные - вращательными, неразъединенные - люксационными движениями.

Техника удаления корней верхних моляров

зависит от сохранения или разрушения межкорневой спайки. Если корни соединены между собой достаточно прочно, применяют обычные S-образные коронковые щипцы для моляров или штыковидные с широкими щечками~

накладывая одну щечку на небный корень, другую на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень.

Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному штыковидными щипцами с более узкими щечками.

При соскальзывании щечек щипцов с корней зубов при вывихивании (из-за толстых стенок лунки) прибегают к разъединению корней бором, удаляя небний корень прямым элеватором, оставшиеся щечные корни удаляют штыковидными щипцами, используя пустую лунку небного корня.

Корни третьего верхнего моляра чаще всего сросшиеся. поэтому их обычно удаляют штыковидными щипцами с широкими щечками.

УДАЛЕНИЕ 3УБОВ И КОРНЕЙ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Операция удаления зубов на нижней челюсти (н/ч) имеет свои особенности: на н/ч в области резцов и клыков компактный наружный слой кости тонок и податлив, а долее кзади он утолщается. С язычной стороны, наоборот компактный слой кости более плотный в области резцов и клыков и тоньше по направлению кзади, особенно в области второго и третьего моляров. Эти особенности костной структуры н/ч, а также особенности строения зуба и его корней имеют существенное значение при вывихивании зуба. Вывихивание зуба производят с помоЩЬЮ боковых (люксация) или вращательных (ротация) движений. Боковые движения начинают в сторону наибольшей податливости альвеолярных стенок. Амплитуда движений должна нарастать постепенно.

Когда корни зуба теряют связь с альвеолой, движения зуба и щипцов становятся свободными - приступают к извлечению зуба из альвеолы. Направление при этом должно быть вверх и кнаружи. Вертикальное направление недопустимо, т.к. можно повредить зубы и мягкие ткани верхней челюсти

(в/ч).

Положение врача и пациента

Кресло опускают как можно ниже. Голова больного расположена почти вертикально, подбородок приведен к груди (регулируется спинка кресла и подголовник). Удаляемый зуб должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Для удаления левых нижних зубов врач располагается справа и спереди по отношению к больному. Голова пациента должна быть повернута немного вправо~ первый палец левой руки врача находится на подбородке, второй - на альвеолярном отростке (фиксирует н/ч). При удалении правых нижних зубов врач находится справа и позади больного, вторым пальцем левой руки отодвигает щеку, а первый палец накладывает на альвеолярный отросток со стороны языка (охватывает и фиксирует альвеолярный отросток).

Удаление нижних резцов У этих зубов один прямой тонкий и сплющенный с боков корень, может быть

слегка загнутая верхушка. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по

ребру с узкими щечками (клювовидными). Вывихuвающие движения - ЛЮКСАЦИЯ, вначале смещая в губную сторону (кость тоньше и податливее).

Удаление клыка н/ч

Корень его шире и длиннее, мощный, имеет конусовидную форму, сдавлен с боков. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздваивается. Для удаления используют клювовидные щипцы, предназначенные для удаления нижних премоляров. Вывихивающее движение - люксация, иногда в сочетании с ротацией.

Удаление премоляров н/ч

Обычно имеется один корень округлых очертаний, иногда он сплющен или расщеплен. Корень второго премоляра более длинный и массивный. Щипцы клювовидные, без шипиков, с более широким, чем для резцов, щечками. Из-за толстых стенок альвеолы щечки продвинуть глубоко не удается, и это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба. Вывихивающие движения – люксация, вначале в щечную, затем в язычную сторону, можно сочетать с легкими вращательными движениями.

Удаление первого и второго моляров верхней челюсти

Обычно имеют два корня: передний и задний. Корни сдавлены в переднеезаднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и плоский, нередко имеет небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний – прямой, отклонен кзади. Иногда наблюдается небольшое расхождение и искривление корней. Лунки этих зубов имеют толстые плотные стенки, у первого моляра толщина щечной и язычной стенок одинакова, у второго – щечная утолщена за счет наружной косой линии.

Щипцы – клювовидные с шипами (коронковые), или изогнутые по плоскости (применяются при ограниченном открывании рта).

Вывихивающие движения: у первого моляра сначала в щечную сторону, а у второго – в язычную сторону, последующие движения – люксация.

Удаление третьего моляра

Этот зуб также имеет передний и задний корень, но может иметь различные варианты их строения: сросшиеся, искривленные или изогнутые кзади в сторону ветви. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости. Удаление зуба часто вызывает определенные трудности, поэтому перед удалением его необходимо рентгенологическое обследование.

Инструменты: клювовидные коронковые для моляров (изогнутые по ребру), щипцы, изогнутые по плоскости, а также элеваторы.

Удаление корней зубов нижней челюсти