Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

сосудистых изменений (вазопатий), недостаточности вторичного гемостаза, (собственно коагулопатии), либо возникшие вследствие одновременного нарушения коагуляционного, тромбоцитарного и сосудистого звеньев системы гемостаза.

Геморрагические диатезы и синдромы могут быть наследственными и приобретенными. Последние в зависимости от этиологического фактора подразделяют на токсические, инфекционные, иммунные и обменные.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ может возникнуть в результате ионизирующей радиации, приема антибиотиков (левомицетина, стрептомицина), цитостатиков, воздействия вирусов, инсектицидов. Часто в основе тромбоцитопении лежит иммунный механизм (системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, болезнь Верльгофа, гемотрансфузии). Также может возникнуть при алкоголизме, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. Принципы коррекции тромбоцитопений включают трансфузию тромбоцитарной массы, удаление противотромбоцитарных антител (лимфа- и плазмаферез), пересадку костного мозга. При коррекции тромбоцитопатиииспользуют переливание цельной или тромбоцитарной массы, введение препаратов, вызывающих активность тромбоцитов (инфекундин, месбранол), применение ингибиторов фибринолиза.

КОАГУЛОПАТИИ обусловлены снижением в крови коагулянтов, недостаточной их активности, а также повышением концентрации антикоагулянтов или фибринолитических факторов (например – при приеме антикоагулянтов непрямого действия, подавляющих образование протромбина печенью: неодикумарин, фенилин, синкумар, и при передозировке гепарина – антикоагулянта прямого действия). Поскольку большинство прокоагулянтов образуется в печени, кроме VIII фактора, то при тяжелых токсических поражениях печени и при тяжелых инфекционных заболеваниях раньше всего наступает синтез К-зависимых факторов. Для коррекции этого состояния используется внутривенное введение витамина К. При наследственных нарушениях синтеза плазменных прокоагулянтов (гемофилия А и В, болезнь Виллебранда…) все хирургические манипуляции проводятся только в специализированных клиниках под прикрытием заместительной терапии гемопрепаратами, используют переливание свежей крови и концентраты недостающих факторов.

ВАСКУЛЯРНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ могут возникнуть в результате аутоиммунного процесса, наследственных нарушениях (образования телеангиоэктазов) и могут быть связяны с инфекционной патологией (сыпной тиф, скарлатина, корь, гепатит, геморрагическая лихорадка), при которой происходит прямое повреждение сосудистой стенки комплексами антиген-антитело и внутрисосудистый тромбоз. Кроме того, при скорбуте нарушается образование коллагена и гиалуроновой кислоты (основного вещества капиллярной стенки) из-за недостаточности витамина С.

Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения после случайных порезов, после операций. При склонности к кровотечениям следует провести специальное исследование крови (определить количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения – в норме оно колеблется от 1 до 7 минут, коагулограмму и др.) и проконсультировать больного у врача-гематолога. При

отклонениях показателей гемостаза от физиологической нормы проводится общая терапия до и после операции, направленная на повышение свертываемости крови, и обязательная остановка кровотечения общими и местными средствами.

Из геморрагических диатезов особенно опасна ГЕМОФИЛИЯ. Удаления зуба у таких больных проводится в условиях гематологического стационара. Перед операцией изготавливается защитная пластинка из пластмассы (слепки делают эластичными массами). За 30 минут до удаления зуба вводят антигемофильную плазму (30-40 единиц на 1 кг общего весабольного), криопреципитат (15-20 ЕД/кг) и аминокапроновую кислоту. Выбирают оптимальный метод обезболивания, исключая местную анестезию. Эмоционально возбудимым пациентам показана премедикация. После «щадящего» удаления зуба в лунку вводят гемостатическую губку, прикрывают тампоном с аминокапроновой кислотой и накладывают защитную пластинку. Последняя предохраняет кровяной сгусток от механической травмы, фибринолитического действия слюны, удерживает местные гемостатические средства и создает необходимую компрессию мягких тканей вокруг лунки. Прошивать десну не рекомендуется! В после операционном периоде продолжают введение поддерживающих доз гемостатиков: трансфузии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот. Гемостатические препараты оставляют в лунке до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.

При ТРОМБОПЕНИИ перед операцией вливают тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают также пластмассовую защитную пластинку. После операции назначают рутин, викасол, хлористый кальций, переливание крови.

При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью, назначают аналог витамина К – викасол (в/м по 1 мл 1% раствора 1-2 раза в день, или внутрь по 0,015 г 2 раза в день).

При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилонаминокапроновую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или в/в капельно по 100 мл 5% раствора.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначить внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02-0,05 гр 2-3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием обладает децинон – после внутривенного введения 2 мл 12,5% раствора преперата гемостатический эффект наступает через 5-15 мин. В последующие 2-3 дня его вводят по 2 мл в/м или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 часов.

В экстренных случаях, до получения коагулограммы, в/в вводят раствор хлористого кальция 10 мл 10% или раствор глюконата кальция 10 мл 10%, или раствор амбена 10 мл 1%. Одновременно вводят в/в аскорбиновую кислоту2-4 мл 5%. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно. Выраженное кровоостанавливающее действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.

Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию.

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нередко на прием обращаются больные с сахарным диабетом. Если пациент сообщает об этом, то операции лучше проводить планово при уровне сахара в крови 6-8 ммоль/л, желательно утром после приема пищи и инсулина. Если он повышен, то проводят корригирующую терапию инсулином и подготовка к операции осуществляется с участием врача-эндокринолога.

При неотложных показаниях к удалению зуба и повышенном содержании сахара в крови операцию желательно проводить в условиях ЧЛХ или соматического стационара. Если это осуществить невозможно, то удаление зуба в поликлинике заканчивают наложением швов на рану с целью профилактики воспалительных осложнений. Назначают таблетированные антибиотики. После оказания стоматологической помощи больной нуждается в консультации и лечении у эндокринолога.

Важно помнить, что у больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, нейролептикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации используют седуксен, супрастин, лексир, баралгин (при повышенном психоэмоциональном напряжении). В стационаре можно ввести атропин и промедол в половинной дозе.

При выборе анестетика необходимо обеспечить адекватную анестезию, т.к. адреналин в растворе местного анестетика значительно влияет на содержание сахара

вкрови, а вот выброс адреналина (антагонист инсулина) во время сильного психоэмоционального напряжения и реакции на боль может способствовать возникновению гипергликемической комы. Можно использовать вазоконстрикторы

вминимальной концентрации. Из анестетиков применяют лидокаин, артикаин, тримекаин, новокаин.

При ТИРИОТОКСИКОЗЕ в специальной подготовке нуждаются больные при средней и тяжелой формах заболевания, т.к. гормон тироксин вызывает токсическое поражение печени, ЦНС и ССС. При плановом вмешательстве она проводится с участием врача терапевта и эндокринолога. Для премедикации используют седативные препараты в больших дозах, седуксен, обзидан, а в стационаре можно добавить наркотические анальгетики, атропин, дроперидол.

Анестетик выбирают менее токсичный, т.к. у этих больных снижена холинэстеразная активность сыворотки крови, и гидролиз анестетика в крови задерживается, что увеличивает токсичность препаратов. Нежелательно применение лидокаина, мепивакаина. Можно использовать новокаин в минимальной концентрации и объеме, а лучше всего – артикаин. При необходимости применяют вазоконстрикторы в минимальных концентрациях (1:200 000, 1:300 000) на фоне премедикации и с предупреждением внутрисосудистого попадания.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

При гипертонической болезни. Еще до удаления зуба может возникнуть гипертонический криз в результате психоэмоционального напряжения. Такие больные нуждаются в тщательной седативной и гипотензивной подготовке. При гипертоническом кризе оперативное вмешательство на проводится! В остальных случаях при повышенном АД перед удалением зуба необходимо ввести гипотензивные средства. К операции приступают после улучшения общего

состояния больного и снижения АД. Если оперативное вмешательство проводится в плановом порядке, то перед операцией целесообразно направлять больного на консультацию к врачу-терапевту или кардиологу.

Из анестетиков рекомендуется применять скандонест 3% (без сосудосуживающего вещества), лидокаин, тримекаин, артикаин. На фоне премедикации возможно добавление в анестетик вазоконстрикторов в минимальной концентрации, что существенно повышает эффективность обезболивания и уменьшает кровоточивость раны во время проведения операции.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (декомпенсированная форма ИБС)

При ИМ в остром периоде удаление зуба не показано. Вопрос об этом можно ставить только через 2-3 месяца и только после консультации с кардиологом. Стоматологические вмешательства проводят только в стационаре, они паллиативные. Санация полости рта разрешается только через 6 месяцев.

При планировании операции удаления зуба у больных ИБС необходима хорошая премедикация и седативная подготовка. Анестезия должна быть адекватна вмешательству, разрешается применение адреналина в минимальных концентрациях (т.к. он расширяет сосуды сердца, улучшает сократимость сердечной мышцы). Из анестетиков показано применение 3% раствора мепивакаина, ультракаина ДС.

Стенокардия У таких пациентов необходимо выяснить частоту возникновения приступов, чем они

купируются. Обезболивание должно быть комбинированное – премедикация (прием транквилизатора сублингвально или выпить ампульный раствор, и прием своего лекарства) и хорошая анестезия, можно использовать тримекаин, 3% скандонест, артикаин. Санация полости рта возможна через 3-4 недели после возникновения приступа стенокардии и лечения у кардиолога Приобретенные пороки сердца

По возможности проводится плановая подготовка пациента совместно с кардиологом и ревматологом: назначают сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, седативные, антигистаминные и снотворные препараты. Для анестезии при ревматических пороках используют скандонест 2% с вазоконстриктором или скандонест 3% не больше двух карпул.

Хронические заболевания легких Бронхиальная астма

У таких пациентов часто имеется отягощенный аллергоанамнез, поэтому высок риск анестезии. В результате изменения воздушной проводимости дыхательных путей увеличивается вероятность возникновения стенотической асфиксии.

В плановом порядке необходима подготовка бронходилататорами (аэрозоли, содержащие мезатон с алупентом, эфедрин, эуфиллин). Для премедикации используется седуксен, атропин, супрастин, эуфиллин. Применяются анестетика амидной группы с вазоконстриктором.

Эмфизема легких

При проведении вмешательства в плановом порядке необходимо назначить препараты, улучшающие бронхиальную проходимость – настойку термопсиса, эуфиллин, теофедрин. Для премедикации используют седуксен, антигистаминные

препараты, эуфиллин. Не показано применение опиатов, снотворных барбитуратов, фентанила, дроперидола.

Отягощенный аллергологический анамнез

При сборе анамнеза выбираются лица с отягощенным аллергологическим анамнезов. Существуют три группы больных с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.

Лекарственной аллергии нет, но есть инфекционно-аллергическое заболевание (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока таким больным проводят последовательные диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную.

Имелись легкие аллергические реакции на некоторые лекарства, пищевые продукты, бытовую химию. Больным необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы. При отрицательном результате вводят терапевтическую дозу препарата.

Не переносятмногие лекарственные препараты или имелись тяжелые аллергические реакции. Такие больные обследуются в аллергологическом стационаре. Диагностические пробы должны быть выполнены в специальном аллергологическом стационаре. Врач стоматолог руководствуется заключением аллерголога.

У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы лучше не применять. Методом выбора является наркоз или обезболивание 1% раствором димедрола или супрастина. Для премедикации используют антигистаминные препараты, феназепам, баралгин.

Иммунологическая недостаточность

Удаление зубов у таких больных закономерно осложняется гнойно-воспалительным процессом. Поэтому операцию лучше проводить в стационарных условиях. Реактивность у таких пациентов повышают введением иммуноглобулина, антистафилококковой сыворотки, свежей плазмы, препаратов вилочковой железы.

Онкостоматологические часто получают лучевую терапию в комплексе с другимим методами лечения, либо как паллиативное лечение. При воздействии на опухоль близкофокусного рентгеновского излучения патологические изменения в окружающих тканях и органах минимальны. Поэтому удаление зуба у больных, получающих близкофокусную рентгентерапию, возможно на разных этапах лечения. Неизмеримо большие изменения в тканях ЧЛО возникают при воздействии гаммалучей. Изменяется белковый и минеральный обмен в костной ткани и зубах, в полости рта отмечается геморрагический синдром. Лучевое воздействие активирует также микрофлору полости рта. Причем, по мере удлинения сроков от начала лечения эти изменения усиливаются. Поэтому, удаление зуба у таких больных проводят до начала лучевого лечения. Хирургическая санация должна быть закончена за 7-10 дней до назначения гамма-терапии.

Беременность

Средняя треть беременности (13-23 недели) наиболее благоприятна для санации полости рта. Первый триместр – высокая степень риска медикаментозного поражения плода, использование лекарств должно быть минимально, а стоматологические вмешательства максимально безболезненными. В последныий

триместр женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, поэтомувмешательство затруднено.

При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон. При тенденции к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена применяют метацин (0,5-1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии – седуксен в сочетании с баралгином (20-30 мг внутрь). Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы с адреналином (кроме мепивакаина, цитанеста). Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому предпочтительна интралигаментарная анестезия по показаниями и использование карпулированных анестетиков на основе артикаина.

В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство проводят в стационаре с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Нарушения функции печени

(хронический гепатит, алкогольный цирроз печени) Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол. Так как местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизируются печенью, то лучше использовать новокаин и артикаин. Количество введенного препарата должно быть минимальным и поступление в кровь замедленное, поэтому с анестетиком используют вазоконстриктор.

Методическая разработка подготовлена доцентом, к.м.н. Жегалиной Н.М, доцентом, к.м.н. Власовой М.И

Обсуждена на заседании кафедры

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России.

“УТВЕРЖДАЮ” Зав. кафедрой ________________

“_____”________________ 20 г.

Кафедра пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

Методические указания к практическим занятиям для студентов

(учебные задания)

Курс 2 Семестр 3 Занятие № 16

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Осложнения, возникающие после удаления зубов. Причины, диагностика, профилактика.

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с осложнениями, возникающими после удаления зуба.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1каждый студент должен ознакомиться с методикой сложного удалени зубов.

3.2Ознакомиться с осложнениями, возникающими во время удаления зуба.

3.3каждый студент должен ознакомиться с различными инструментами для

удаления зубов.

3.4знать особенности удаления зубов на верхней и нижней челюсти

3.5этапы операции удаления зуба

3.6особенности анатомического строения челюстей

3.7ошибки и осложнения при удалении зубов

3.7 освоить предложенные компетенции (ОК – 1,5,8

ПК 1,5,6,12,17,18)