Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

В съемном протезе различают: 1) базис — основная часть протеза; 2) седловидную часть — участок базиса в области отсутствующих зубов; 3) приспособления для фиксации аппарата —кламмер, кламмерная система; 4) искусственные зубы, размещаемые в базисе. Базис протеза может быть выполнен из однородного материала — пластмассы или металла и иметь максимальные границы. Такой протез называют пластиночным. Замена части пластмассовогобазиса на металл и соответственное уменьшение границ базисаобусловливает применение другого вида съемного протеза — бюгельного (от нем. Bugel — дуга). Такой протез не является дуговым, а содержит дугу как элемент конструктивнойособенности. Поэтому в бюгельном протезе различают: 1) базис (базисы),иногда эти участки протеза называют седловидной частью; 2) приспособления для фиксации аппарата; 3) бюгельныйкламмер (нем. Klammer — скобка, зажим) — приспособление,часть протеза, расположенная на зубе с целью удержания протеза иперераспределения жевательного давления на измененную часть базиса, который с системой кламмеров составляет металлический каркас протеза; 4) искусственные зубы,размещаемые в базисе (базисах).

Границы протезов. Базисом съемного пластиночного протезаявляется пластинка из пластмассы или металла, на которую укрепляются искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеолярныхотростках и твердом небе и должен точно соответствовать макро- и микрорельефу протезного ложа.Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюстизависит от числа сохранившихся зубов и вида кламмеров. Чембольше зубов на челюсти, тем меньших размеров допустим базис, и наоборот, уменьшение числа сохранившихся зубов обусловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. Наразмеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярныхотростков, степень податливости и подвижности слизистой оболочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степеньатрофии, степень податливости и выше чувствительность, тембольшей должна быть площадь базиса протеза.Граница базиса пластиночного протеза располагается тольков пределах пассивно-подвижных тканей. На верхней инижней челюстях со щечной и губной поверхностей периферический край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на нижней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке, в дистальном отделе граница базиса заканчивается у основания слизистого бугорка. При большей потере зубов и хорошо выраженномслизистом бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, темсамым увеличив его границы и уменьшив удельное давление наподлежащие ткани. В переднем отделе при наличии сохранившихсязубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности. На верхней челюсти базис протеза охватывает альвеолярныебугры, а длина дистальной границы зависит от числа

сохраненных зубов, выраженности альвеолярных отростков. В одних случаях ее увеличивают до максимальных размеров, т. е. до линии А, а в других — она может быть разумно уменьшена. В переднемотделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугорков). Это определяется видом прикуса или величиной резцовогоперекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходитдо клинического экватора сохранившихся зубов.При дефектах I, II и III классов или подклассах можно изменить площадь и форму базиса. При повышенном рвотном рефлексе, при включении в конструкцию опорноудерживающих систем фиксации в ряде случаев границу базиса оканчивают в передней трети или на середине твердого неба. По профессиональным показаниям (улекторов, артистов, дикторов, музыкантов идр.), а также при повышенной болевой чувствительности в области резцового сосочка и rugaepalatini целесообразно уменьшитьплощадь базиса в переднем отделе.При этом необходимо учитывать, что в данном случае происходит увеличение давления на ткани протезного ложа до 17%на единицу площади. Степень увеличения давления не пропорциональна уменьшению площади, а находится в прямой зависимости от особенностей строения слизистой оболочки протезноголожа (В.Т. Коробко). При значительной податливости слизистойоболочки протезного ложа степень возрастания давления больше, чем при малоподатливой слизистой оболочке. Сочетание всех показаний с учетом состояния слизистой оболочки при дефектах этих классов позволяет уменьшить площадь базиса как в переднем, так и в заднем отделах. Базис располагается поперечно на границе средней и дистальной третей сводатвердого неба и имеет практически дугообразную форму. Необходимо помнить, что пластмассовый базис при такой форметеряет прочность. Поэтому целесообразно заменять пластмассу насплав металла. В сочетании с опорно-удерживающими системамификсации пластиночный протез в этих случаях фактически «трансформируется» в бюгельный. С вестибулярной стороны базис в области естественныхзубов прерывается. При одиночно стоящих зубах можно его непрерывать по зоне переходной складки, что способствует лучшейфиксации и стабилизации протеза.Границы базисов бюгельныхпротезов зависят от конструктивных особенностей последних, но в основном определяются топографией зон перехода пассивно-подвижной слизистой оболочкив активно-подвижную. Одновременно большое значение приопределении границ съемного протеза имеют строение и анатомические особенности костного остова челюстей. Отсюда методпальпации при обследовании каждого пациента играет существенную роль. При наличии острой внутренней косой линии.Врач обязан сопоставить топографию ее расположения с зонойпереходной складки. Основное правило размещения края базисасъемного протеза в этих случаях основывается на обязательномперекрытии этой линии, без перехода на ткани дна полости рта.

Рисунок. Границы базисов съемных пластиночных протезов на нижнюю(а) и верхнюю (б) челюсти.

При значительных выраженности и остроте внутренней косой линии врачебная тактика сводится к следующему: 1) нарабочей модели косую линию изолируют с помощью свинцовойпластинки толщиной 0,2—0,3 мм в процессе изготовления в зуботехнической лаборатории съемного протеза. Такая изоляция позволяет создать в области косой линии свободное пространство,что исключает соприкосновение с костным остовом и ущемление слизистой оболочки альвеолярной части при смещении протеза под влиянием жевательного давления; 2) в зоне косой линии при изготовлении протеза в лаборатории создают двухслойный базис. В этих случаях к слизистой оболочке, а, следовательно, и к костному остову челюсти примыкает слой не жесткой, а эластичной пластмассы, жевательное давление, смещая базиспротеза, не может травмировать слизистую оболочку, так какэластичная пластмасса, компенсирующая смещение протеза, недавит на нее.Недоведение границы протеза до уровня внутренней косой линии возможно лишь при значительном вертикальном размереальвеолярной части и малой податливости слизистой оболочкик вертикальному давлению. В этих случаях край базиса протеза недолжен доходить до косой линии на

расстояние, равное максимальной степени сдавления слизистой оболочки, покрывающейальвеолярную часть беззубого участка челюсти. Аналогичны правила определения границ протеза на нижнюючелюсть с вестибулярной стороны в области наружной косойлинии и протеза на верхнюю челюсть в области скуловой дуги. На верхней челюсти для предотвращения травмы слизистой оболочки в области скуловой дуги край протеза не доводят до костного выступа на уровень степени податливости слизистой оболочки к давлению.Следует отметить, что базис съемного пластиночного протеза незначительно влияет на распределение жевательногодавления между слизистой оболочкой беззубого альвеолярного отросткаи сохранившимися зубами при вертикальном воздействии сил жевательного давления. Особенно четко это прослеживается в случаях замещения дистальных дефектов в зубных рядах, когда жевательное давление на искусственные зубы за счет податливостислизистой оболочки альвеолярного отростка смещает седловидную часть базиса протеза (вниз на нижней челюсти, вверх наверхней челюсти) и отводит базис, прилегающий к слизистойоболочке в области передних зубов. Пространственное смещение этого участка пластиночного протеза ведет к ущемлению слизистой оболочки в области группы передних зубов. Кроме того, постоянное прилегание базиса к слизистой оболочке десневогокрая способствует микротравме ее и со временем вызывает воспалительные процессы различного характера (рис. 121). Способпредотвратить побочное действие базиса съемного протеза — исключить прилегание его к слизистой оболочке маргинальногопародонта и альвеолярной десны. Эти условия позволяет создатьбюгельный съемный протез, конструктивные особенности которого постоянно совершенствуются. О границах базиса съемного протеза врач может принять решение только после тщательного обследования костного остовачелюстей в области отсутствующих зубов, состояния слизистойоболочки протезного ложа, конкретного определения зон пассивно-подвижной слизистой оболочки, активно-подвижной слизистой оболочки, нейтральной зоны. Топография этих зон должна быть определена при всех движениях нижней челюсти и активныхсокращениях мимической и жевательной мускулатуры. Кроме того, границы базиса протеза по зоне переходной складки уточняют следующим образом. Пациента просят полуоткрытьрот. Врач осматривает область переходной складки в участках отсутствующих зубов. Визуально оценив соотношение наиболееотдаленных от центра участков альвеолярных отростков, областьсвода, преддверия рта при этом положении нижней челюсти, врачпросит больного медленно раскрыть рот и наблюдает за изменением положения слизистой оболочки переходной складки к центру альвеолярного отростка. Затем просят больного максимальнооткрыть рот и произвести разнообразные мимические движения(врач не убирает свои пальцы изо рта пациента), при этом следят за изменением топографии переходной складки, уточняяположение и выраженность губных, щечных, язычных складок. При таких положениях челюсти определяют оптимальные границы базиса съемного протеза.Для соединения базисов на верхней

челюсти применяют дугиили литые небные пластинки. В зависимости от топографии дефектов зубного ряда дугу располагают в переднем, среднем илизаднем отделе твердого неба и на расстоянии от слизистой оболочки. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструкцию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю и заднюю, соединенные между собой. Небные пластинки имеют значительно большую ширину, номеньшую толщину, чем дуги; они могут покрывать до половиныплощади твердого неба.На верхней челюсти расположение дуги пластины в большейстепени зависит от класса (или подкласса) дефекта (по Кенеди). Так, для дефектов I— II классов типичным является «заднее»положение, при котором средняя часть имеет изгиб к линии А,а концевые отделы располагаются в проекции первых постоянных моляров. При дефекте III класса типичны «заднее» и «среднее» положения дуги, т. е. дуга располагается на границе среднейи дистальной третей твердого неба. Дуга-пластина при дефектеIV класса, как правило, совпадает с конструкцией седла дляискусственных зубов и поэтому имеет переднее положение.В зависимости от конкретных клинических условий возможныдругие варианты, в частности сочетание переднего и заднего положений дуг-пластин.Необходимо отметить, что соединяющая дуга играет важнуюроль в распределении жевательного давления.Расположение дуги по отношению к слизистой оболочке: ее границы и степень отстояния от нее — определяются кинетикойпротеза в процессе жевания. Другими словами, необходимо знатьтопографию дефекта, степень податливости слизистой оболочкибеззубого участка и виды кламмеров, применяемых в протезе. Этоособенно важно при наличии концевых дефектов. При нагружении свободно оканчивающейся седловидной части протеза происходит смещение вокруг опорных зубов. Это ведет к тому, чтодуга протеза приближается в своей нижней части к десне. Аналогично за счет смещения протеза на верхнюю челюсть заднийкрай бюгеля будет ближе подходить к слизистой оболочке твердого неба. Поэтому дуга протеза на нижнюю челюсть на всемсвоем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки несколько неравномерно: у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюстьотстоит от слизистой оболочки на 0,6— 1,0 мм.Невыполнение этих требований, как правило, ведет к образованию пролежней. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, так как истончение чревато переломом его илиуменьшением жесткости.В бюгельном протезе для соединения отдельных элементовбазисов и опорноудерживающих кламмеров применяют металлическую дугу. Дуга может быть изготовлена из металлической пластинки (гнутая) или отлита из металла одновременно с фиксирующими петлями базиса и опорно-удерживающими кламмерами. Соединяющая дуга должна быть жесткой и не деформироваться под воздействием сил жевательного давления. На нижнейчелюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине отдна полости рта до шеек зубов. Она должна отстоять от слизистой оболочки. Это делается для того, чтобы в момент погружения протеза в податливые ткани дуга не травмировала слизистую оболочку и уздечку языка (рис. 122). В отдельных

случаях,например, если очень незначительно пространство между дномполости рта и десневым краем, функцию соединяющей дуги может выполнять многозвеньевойоральныйкламмер. При лингвальном наклоне передних зубов, а иногда и премоляров, чтобыфиксировать протез, дугу следует отвести от слизистой оболочки альвеолярной части и на большее расстояние, иначе дуга привведении протеза в рот попадет на режущие края зубов. Однакочем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части,тем больше она становится ощутимой для языка и может травмировать уздечку языка. Целесообразно перенести дугу в преддвериерта, расположив ее по тем же правилам, что описаны ранее. Основное требование к дуге — обеспечить абсолютную жесткость каркаса протеза, так как наличие пружинящих свойств дугине способствует перераспределению давления между опорнымизубами. Дуга протеза на нижнюю челюсть имеет форму полу-эллипса, длинный диаметр которого 4—5 мм, а в протезе наверхнюю челюсть — 10 мм, толщина — 2—3 мм. В последние годы дугу протеза на верхнюю челюсть заменяют плоской, расширенной в переднезаднем направлении пластинкой. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина — 0,6—0,7 мм. Такая форма дугиулучшает дикцию и не причиняет неудобств при глотании пищи.В конструкции бюгельного протеза выделяют такие составляющие его звенья, как дута, седловидная часть и кламмернаясистема; эти звенья, соединенные в единую конструкцию, называют«металлический каркас бюгельного протеза».

В удержании съемных протезов на челюстях взаимодействуюттри основных фактора.Первый фактор — физический. Адгезия (прилипаемость) двухповерхностей, смоченных жидкостью (слюной), хотя и находитпроявление, однако величина сил удержания от вертикальногосмещения в 300 г/см2 ничтожно мала и не решает проблемыфиксации съемных протезов.Второй фактор — анатомическая ретенция. Хорошо выраженные альвеолярные возвышения, альвеолярные отростки, высокий куполообразный свод твердого неба, безмышечные зоны вретромолярной области на нижней челюсти способствуют хорошей фиксации протезов, однако не решают полностью проблему фиксации съемных протезов.Третий фактор — механический. Среди механических средствфиксации съемных зубных протезов в настоящее время применяются следующие системы: кламмерная и телескопическая (коронковая, рельсовая, замковая). Наибольшее распространение вклинике получила кламмерная система фиксации.

Методическая разработка подготовлена доцентом, к.м.н. Жегалиной Н.М, доцентом, к.м.н. Власовой М.И

Обсуждена на заседании кафедры

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России.

“УТВЕРЖДАЮ” Зав. кафедрой ________________

“_____”________________ 20 г.

Кафедра пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний

Методические указания к практическим занятиям для студентов

(учебные задания)

Курс 2 Семестр 3 Занятие № 13

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Особенности операций на лице и в полости рта.

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с особенностями организации хирургического отделения стоматологической поликлиники.

Ознакомить студентов с особенностями проведения операций на лице и в полости рта.

3 ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1Ознакомить студентов с организацией отделения хирургической стоматологии на примере стоматологической поликлиники УГМА.

3.2Научиться организовать рабочее место и планировать работу стоматолога - хирурга.

3.3Изучить возбудители и источники хирургической инфекции, пути ее передачи.

3.4Изучить правила и способы обработки рук хирурга - стоматолога, операционного поля на лице и в полости рта, знать методы контроля.

3.5Изучить последовательность обработки инструментов, методы контроля стерильности, правила хранения стерильных инструментов и материалов.

3.6освоить предложенные компетенции (ОК – 1,5,

ПК 1,5, 12,13,18)