Закрытые повреждения груди

Из закрытых повреждений груди чаще встречаются ушибы и сдавления грудной клетки, переломы ребер, ключицы и лопатки, изредка повреждения грудины.

Ушиб грудной клетки — наиболее часто встречающийся вид пов­реждения груди. Он распознается по локальной болезненности и подкожному кровоизлиянию. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок (разновидность травматического шока). При повреждении плевры воздух иногда скапливается в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема). При этом при пальпации выявля­ется крепитация (похрустывание). Подкожная эмфизема и крово­харканье указывают на повреждение легочной ткани.

106

Переломы ребер в большинстве случаев встречаются у лиц по-жплого и среднего возраста и возникают как от прямой, так и не­прямой травмы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении они возникают по подмышечной линии, при сдавле­нии с боков и сзади — по лопаточной линии, а при сдавлении спе­реди - в месте перехода костной части ребер в хрящевую. При прямом действии травмирующего фактора на ограниченном участ­ке перелом наступает в месте приложения сил.

Иногда перелом ребер сопровождается повреждением плевры и легкого в результате прокалывания их острыми реберными отлом­ками. Наиболее тяжело протекают множественные двусторонние переломы ребер.

При переломах ребер отмечается острая локальная болезнен­ность, особенно при вдохе, кашле, перемене положения тела. По­страдавшие дышат поверхностно, говорят шепотом, прижимая ла­донью больное место. В момент травмы нередко ощущается хруст, который может определяться и при пальпации места перелома. При постукивании по больному ребру боль усиливается. Сдавле-ние грудной клетки руками и надавливание пальцами на отдельные ребра вызывает сильную боль в месте перелома.

Если одновременно повреждаются плевра и легкое, то у постра­давших возникают и такие явления, как шок, кровохарканье, под­кожная эмфизема, гемоторакс и пневмоторакс, расстройство дыха­ния и кровообращения.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Наи­более часто кровь изливается из поврежденных сосудов легкого и реже из сосудов грудной клетки. В зависимости от количества из­лившейся в свободную плевральную полость крови различают: ма­лый гемоторакс —- кровь содержится в синусах плевры, средний — уровень крови доходит до среднелопаточной линии и большой — выше среднелопаточной линии.

Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кро­вотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального дав­ления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопив­шейся крови слышен тупой звук.

Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа -- Грегуара. Если полученная при пункции плевральной полости кровь, вылитая в пробирку, не свертывается, значит, кровотечение прекратилось.

При гемотораксе важно знать, инфицировался ли пунктат. От­вет на этот вопрос можно получить, используя достоверную пробу Н.Н. Петрова: взятую при пункции кровь разводят 5 раз дистилли­рованной водой. Наступает гемолиз эритроцитов. При наличии ин-

107

фекции пунктат мутнеет. Если жидкость прозрачная, то инфициро­вания не наблюдается.

Исход гемоторакса различный: малый стерильный гемоторакс рассасывается самостоятельно; большой может привести к смерти от кровопотери, а инфицированный или свернувшийся гемоторакс в большинстве случаев приводит к образованию гнойника.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при от­крытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают зак­рытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Симптомы пневмоторакса — одышка, учащенное дыхание, от­ставание больной половины грудной клетки придыхании, ослабле­ние или отсутствие дыхания со стороны повреждения. При перкус­сии в местах скопления воздуха слышен коробочный звук.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает из поврежден­ного легкого или через грудную стенку в момент травмы, после чего края раны смыкаются, и воздух перестает поступать в полость. Наибольшее количество воздуха, попавшего в плевральную по­лость, почти не нарушает дыхания и постепенно рассасывается.

При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается, и плевральная полость свободно сообщается с окружающим про­странством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который находится под положительным давлением, то легкое в силу своей эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания. Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средосте­ние в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отноше­ния, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возни­кают резкие маятникообразные колебания средостения, отрица­тельно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом, при открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздра­жением нервных рецепторов поступающим холодным воздухом, расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины раненых развивается тяжелый плевропульмональный шок.

Распознавание ранений с открытым пневмотораксом не пред­ставляет труда. При вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего и выходящего воздуха. У больного возникает резкая одышка, паде­ние пульса и давления.

108

При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух посту­пает в плевральную полость через наружное отверстие в грудной к тетке или изнутри через поврежденный бронх, а при выдохе не выходит из нее, так как ткани спадаются. По мере накопления воз­духа в плевральной полости легкое сжимается, средостение пере­мещается в здоровую сторону, резко нарушая функцию здорового тсгкого, перекручивая сердце вокруг оси и перегибая крупные со­суды. Все эти условия резко нарушают дыхание и кровообращение. Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для больного, поэтому требует немедленных лечебных мероприятий.

Признаки клапанного пневмоторакса: тяжелая одышка, циа­ноз, беспокойство больного, падение пульса, нарастающая подкож­ная эмфизема, чувство стеснения в груди.

Часто в плевральной полости скапливаются и воздух и кровь. В таких случаях говорят о гемопневмотораксе.

Переломы ключицы, лопатки и грудины возникают от прямого удара, падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. В месте перелома ощущается резкая болезненность, припух­лость, подкожное кровоизлияние. При переломе ключицы и лопат­ки больные щадят руку на стороне повреждения, принимают вы­нужденное положение. При переломе грудины болезненность при вдохе п выдохе усиливается.

Травматическая асфиксия — это своеобразный симптомоком-плекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при рез­ком сдавливании грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда от множественных переломов ребер и т. д. Во время сдавливания воз­никает обратная волна крови от сердца в безымянные и яремные ве­ны, в результате чего мельчайшие вены и капилляры переполняются кровью и в последующем разрываются. На коже головы и грудной клетки появляются мелкие точечные кровоизлияния, лицо становит­ся одутловатым, багрового цвета. В местах плотного прилегания одежды кожа не изменяется. В ряде случаев из-за отека и кровоизли­яния в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха, появляются носовые кровотечения.

Если нет сопутствующих повреждений других органов, про­гноз благоприятный. Окраска исчезает, а кровоизлияние постепен­но рассасывается.