Патогенез

Шляхи передачі інфекції від матері:

1.Трансплацентарно-гематогенний - інфекція може проникати через пошкоджену плаценту безпосередньо із крові матері в кров плода, або збудник спочатку осідає в плаценті, і в ній розвивається запальний процес.

2. Контамінаційний (через інфіковані навколоплідні води і виділення із пологових шляхів); інфікування навколоплідних вод може бути:

- у результаті гематогенного занесення збудника в плаценту, розвитку в ній запального процесу з подальшим інфікуванням навколоплодних вод:

- висхідним шляхом із піхви чи шийки матки;

- низхідним шляхом із черевної порожнини через труби;

- контактним шляхом при запальних процесах у матці;

- самим плодом, який інфікований гематогенно і виділяє збудника з сечею і калом.

3. При проходженні через пологові шляхи:

- при аспірації і ковтанні інфікованих навколоплідних вод, слизу цервікального каналу (подальше поширення інфекції може відбуватися через дихальні шляхи, шлунково-кишкову систему, шкіру, гематогенно); - - інфікуванню навколоплідних вод сприяють: передчасне відходження вод, затяжні пологи, істмікоцервікальна недостатність, кримінальні втручання.

Поширення інфекції:

- зараження плода вірусами відбувається трансплацентарно-гематогенним шляхом, рідше - через інфіковані навколоплодні води (запалення плаценти → інфікування вод → дихальні шляхи чи травна система);

- бактерії потрапляють в організм плода через інфіковані води (висхідним, низхідним, контактним шляхом через уражену плаценту), трансплацентарно-гематогенним шляхом чи під час проходження через пологові шляхи.

При трансплацентарно - гематогенному зара-женні бактеріальною інфекцією ряд мікробів (наприклад, лістерії) проникають в організм плода через непошкоджену плаценту; для гематогенного поширення інших збудників необхідне її попереднє запалення. Внаслідок цього розвивається фетоплацентарна недостатність, яка призводить до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, передчасних пологів, мертвонародження, народження дитини з малою масою.

Висхідний шлях поширення інфекції - найчастіший, характерний для інфекцій, що набуваються статевим шляхом.

Шлях поширення інфекції визначає і локалізацію уражених органів плода:

- при трансплацентарно-гематогенному зараженні найчастіше пошкоджується головний мозок;

- при інфікуванні через навколоплідні води - легені або травна система.

Проникнення інфекції в організм плода може мати різні наслідки:

- особливістю запальної реакції у ембріонів є наявність лише альтеративного її компонента і відсутність реакції фібробластів;

- у плода в ранньому фетальному періоді разом із альтеративним є проліферативний компонент, який переважає і призводить до надлишкового склерозу;

- у плода в піздньому фетальному періоді відмічаються вже всі три компоненти запальної реакції (альтеративний, проліферативний і судинний, хоча останній виражений слабо), але немає плазматичної реакції.

Важливо знати, що головний мозок - це орган, формоутворення якого триває всю вагітність. Тому вади розвитку мозку (гідроцефалія, мікроцефалія, поренцефалія, гліоз та ін.) можуть виникати при ВУІ у будь-якому терміні вагітності. Правилом є те, що чим раніше відбулося інфікування плода, тим тяжчими є наслідки.

Механізми взаємодії вірусів і клітин при ВУІ - віруси є внутрішньоклітинними паразитами. Нуклеїнова кислота вірусу проникає в ядро клітини хазяїна і надає генетичному апарату клітини свою генетичну інформацію. Клітинна ДНК починає синтезувати вірусні частинки - нуклеотиди, а потім у цитоплазмі або в ядрі клітини відбувається накопичення вібріонів. Після цього зрілі віруси виходять з клітини і можуть заселяти нові неінфіковані клітини організму. Із самого початку репродукції вірусу виникають порушення клітинного метаболізму, внаслідок чого глибоко пошкоджується генетичний апарат клітини.

Іншою формою цитопатичної дії вірусу є пригнічення клітинного мітозу і виникнення хромосомних аберацій у вигляді поодиноких і множинних розривів хромосом, створення перетяжок або щілин у хромосомах, перебудови хромосом за типом делеції, транслокації і навіть зміни у кількісному складі хромосом [4]. Хромосомні аберації супроводжуються появою патологічних мітозів, що збільшує кількість нежиттєздатних клітин. Цей цитопатичний ефект дії вірусів є основою формування вад розвитку в ембріональному періоді ВУІ. Саме в клітинах ембріона віруси знаходять найбільш сприятливі умови для життєдіяльності, оскільки ці клітини мають високий рівень обмінних процесів і низькі захисні властивості.

Цитопатична дія не є єдиним проявом складного процесу взаємодії вірусу і клітини. В деяких випадках клітина нібито "видужує" і навіть відновлює здатність до поділу. Але віруси ще довго зберігаються в ній, можуть передаватися дочірнім клітинам. Так формується приховане вірусоносійство, яке може дати клінічні прояви, коли ослабнуть захисні імунні сили організму.

Можливий ще один механізм взаємодії вірусів і клітин. Вірус активує у клітині синтез ферментів, необхідних для його репродукції. Білки, що синтезуються в інфікованих клітинах і вивільняються в процесі їх лізісу, викликають імунну відповідь. При пошкодженні вірусом клітинних структур з'являються антигени (антигени Томсена). Вони сприяють утворенню антитіл, які в реакції з антигенами прискорюють руйнування клітин. При хронічних вірусних інфекціях внутрішньоутробного походження реакції імунного типу відіграють суттєву роль в розвитку патологічних процесів у головному мозку. Вони можуть сприяти формуванню лімфогістіоцитарної периваскулярної інфільтрації.

Не завжди внутрішньоутробне інфікування призводить до генералізованої ВУІ. Відомо, що процес в організмі плода може обмежитися ураженням окремих органів, лише ферментних систем або біологічних субстанцій. Наприклад, частина випадків нефротичного синдрому у дітей обумовлена внутрішньоутробною цитомегалією чи краснухою, хронічного нефриту - парагрипом. Пошкодження глюкуроніл-трансферазної системи печінки супроводжується розвитком після народження дитини патологічної гіпербілірубінемії, порушення у системі сурфактанту призведе до синдрому дихальних розладів у неонатальному періоді.

Наслідки ВУІ :

1 Загибель плода (найчастіше при інфікуванні ембріона); інфекційні ембропатії виникають з 3-го по 12-й тиждень гестації, найчастіше викликаються вірусами (тератогенний ефект – вади розвитку, ембріотоксичний ефект – ураження хоріона та загибель ембріона).

2 Захворювання плода (декілька варіантів):

а) до народження запальний процес закінчився, дитина на даному етапі клінічно здорова, але морфологічні зміни в ЦНС та інших органах свідчать про перенесену ВУІ;

б) до народження запальний процес пройшов, але залишилися його наслідки - інфекційні фетопатії виникають з 16-го тижня і до пологів - (облітерація жовчних шляхів після перенесеного внутрішньоутробно гепатиту, гідроцефалія чи інші органічні пошкодження ЦНС після менінгоенцефаліту), які суттєво позначаються на стані дитини;

в) у дитини при народженні зберігаються клінічні прояви інфекції.

3 Розвиток у дитини неінфекційних патологічних станів (енцефалопатія, пневмопатія).

4 Бактеріальне (вірусне) носійство без клінічних і морфологічних ознак хвороби.

5 Народження здорової дитини.

Які особливості має імунна відповідь плода і новонародженого?

Імунітет плода та новонародженого:

- продукція імуноглобулінів плодом низька і до момента народження в крові рівень Ig М становить 10-15 %, Іg G - 70-80 % від норми дорослого, a Іg А визначається в слідових кількостях;

- В-лімфоцити виявляють в печінці на 9-му тижні гестації (Hayward, 1983);

- на 14-му тижні T- і В-клітини здатні реагувати на антигени білків, що знаходяться в циркуляції плода;

- повноцінна відповідь антитіл на антигени, особливо на полісахаридний антиген, залишається незрілою і в постнатальному періоді;

- Ig M майже не проникає через плаценту, тому наявність його у плода свідчить про його реакцію на інфекцію. Це спостерігається в випадках уроджених інфекцій: краснухи, цитомегаловірусу і T. gondii (Cunningham et al., 1997);

- основну кількість Ig G плід отримує від матері трансплацентарно, починаючи з 5-го тижня гестації;

- деякі Ig G зупиняються на плацентарному рівні - на рецепторах нетрофобластних клітин строми плацентарних ворсинок;

- рецептори є своєрідним трапом для Ig G, які можуть бути спрямовані на антигени плода;

-більшість Ig G матері потрапляють до плода в останні 4 тижня вагітності – це забезпечує пасивний імунітет для захисту дитини в перші тижні життя;

- передчасно народжені малюки отримують меншу концентрацію імуноглобулінів, тому більш схильні до інфікування.

Які загальні ознаки перинатальних внутрішньоутробних інфекцій TORCH-комплексу:

• інфекції мають невиражені клінічні прояви;

• перебіг хвороби персистуючий, має схильність до генералізації з високою ймовірністю супутньої патології;

• характер уражень визначається видом збудника та дією його токсинів;

• викликає тератогенний ефект у плода;

• висока ймовірність репродуктивних втрат та інвалідизації дітей.

Клінічні прояви та ступінь впливу ВУІ залежить від:

• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, інфікуючої дози;

• рівня імунної реактивності організму та стадії інфекційного процесу у вагітної;

• терміну гестації в момент інфікування;

• шляхів проникнення збудника в організм вагітної.

Які новонароджені повинні бути віднесені до групи високого ризику ВУІ?

Фактори високого ризику антенатальних інфекцій:

• обтяжений акушерський анамнез (викидні, мертвонародження, невиношування при попередніх вагітностях, народження дітей із множинними вадами розвитку або загибель у ранньому віці);

• аномальний перебіг даної вагітності та пологів (загроза переривання, багатоводдя, передчасне відходження вод, невиношування, приростання або неповне чи передчасне відшарування плаценти);

• захворювання статевої та сечовивідної систем у матері (ерозія шийки матки, ендоцервіцит, кольпіт, сальпінгіт, сальпінгоофорит, пієлонефрит, пієліт, сечова інфекція, уретрит);

• перенесення матір'ю під час вагітності інфекції (у т.ч. ГРВІ);

• народження дитини з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку, гіпотрофії, дизембріональними стигмами;

• гостра неонатальна гідроцефалія;

• екзантема на шкірі при народженні;

• жовтяниця невідомого генезу;

• поява лихоманки в перший день життя;

• неврологічна симптоматика, яка з'явилася вперше через кілька днів після народження.

Фактори високого ризику розвитку інтранатальної інфекції:

• обтяжений акушерський анамнез (див. вище);

• хронічні вогнища інфекції сечостатевої сфери у матері;

• тривалий безводний період;

• багатоводдя;

• наявність навколоплідних вод із запахом;

- лихоманка, розвиток тяжких інфекційних процесів у матері до, під час пологів чи відразу після них;

• недоношеність;

• акушерська допомога під час пологів;

- народження дитини в асфіксії, яка викликала потребу реанімаційних заходів;

• погіршення стану дитини в перші години життя;

• лихоманка в перші 2 дні життя.

Які найхарактерніші ознаки ВУІ у новонародженого?

Найтиповішими симптомами ВУІ в ранньому неонатальному періоді є:

- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;

- недоношеність;

- гепатоспленомегалія;

- жовтяниця;

- висипка;

- дихальні розлади;

- шлунково-кишкова симптоматика;

- кардіоваскулярні розлади;

- ознаки ураження ЦНС;

Які провідні критерії внутрішньо-утробної інфекції?

1-ша група

Внутрішньоутробна інфекція має бути запідозрена за наявності у новонародженого таких клінічних, лабораторних або інструментальних ознак:

1. Поява на шкірі в перші 2 доби елементів піодермії, герпетичних або розеольозних висипань.

2. Наявність при народженні щільної, збільшеної печінки.

3. Жовтяниця з перших днів життя за відсутності гемолітичної хвороби.

4. Внутрішньоутробна гіпотрофія.

Перші 3 ознаки є абсолютним доказом внутрішньоутробної інфекції. Внутрішньоутробна гіпотрофія ізольовано може зустрічатися при інших несприятливих варіантах перебігу вагітності без інфікування.

 Необхідно також дослідити плаценту. Наявність повнокрів’я, мікронекрозів, мікротромбів у плаценті, а також меконіальні мутні навколоплідні води з неприємним запахом свідчать на користь внутрішньоутробного інфікування.

 2-га група

 Додаткові клінічні ознаки, лабораторні та інструментальні дані:

 - вади розвитку або стигми дисембріогенезу;

- неімунна водянка плода;

 - мікро- або гідроцефалія;

 - лихоманка в першу добу життя;

 - неврологічні розлади (у т.ч. судоми), вперше зареєстровані через кілька днів після народження;

  - інтерстиціальна пневмонія;

  - міокардит чи кардит;

  - кератоконъюнктивіт;

  - катаракта чи глаукома;

- зміни в периферичній крові (тромбоцитопенія, анемія, зростання ШОЕ, лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз, еритробластоз), що спостерігаються в перші дні життя;

  - характерні зміни при нейросонографії (кисти, розсіяні та перивентрикулярні кальцифікати мозку).

Наявність двох і більше ознак дозволяє віднести новонародженого до групи високого ризику внутрішньоутробної інфекції.

 3-тя група

 Симптоми інтоксикації в ранньому неонатальному періоді:

 - часті зригування, блювання;

 - велика початкова втрата маси тіла;

 - ознаки пригнічення ЦНС;

 - виражена м’язова гіпотонія;

 - сірий колір шкіри.

 

Які принципи постановки діагнозу ВУІ новонародженого?

Діагностика захворювань TORCH-комплексу базується на сукупності клінічних критеріїв ВУІ, анамнестичних та лабораторних даних. Обстеженню підлягають діти із груп високого ризику ВУІ.

Які методи належать до прямих та непрямих методів діагностики? Які переваги та недоліки прямих, а які – непрямих методів діагностики?

При підозрі на ВУІ проводять лабораторну діагностику, всі методи якої можна поділити на 2 групи:

1. прямі (дозволяють виявити в біологічних рідинах і тканинах дитини (плода) віруси чи мікроорганізми);

• мікроскопія (електронна чи пряма);

- виявлення вірусних чи бактеріальних антигенів (у т.ч. імуноферментними методами);

• ланцюгова полімеразна реакція (ЛПР);

• культуральний метод.

Прямі методи є високоспецифічними і за наявності клініки TORCH-синдрому дозволяють уточнити діагноз.