Неонатальна герпетична інфекція

Етіопатогенез

При майже 100% інфікованості населення вірусами простого герпесу (ВПГ) інфекція являє собою проблему при різних формах імунодефіцитних станів, наприклад, у вагітних, у новонароджених. Герпес-віруси поділяють на три великі групи залежно від типу клітин, які беруть участь у інфекційному процесі.

Альфа-віруси герпесу (наприклад, віруси простого герпесу (ВПГ)) характери-зуються коротким циклом репродукції в клітинних культурах in vitro і мають чітку цитопатогенну дію.

Бета-віруси герпесу (наприклад, цитомегаловірус людини та цитомегаловірус мишей) є патогенними лише для одного виду хазяїна.

Гама-віруси герпесу мають тропізм до В - і Т - лімфоцитів і можуть тривалий час персистувати в них (наприклад, вірус Epstein - Barr, вірус простого герпесу - 6, 7, 8).

У патогенезі неонатального герпесу мають велике значення два серотипи: ВПГ - 1 і ВПГ - 2. У дорослих людей ВПГ-1 викликає герпетичне ураження губів, ВПГ-2 - герпетичне ураження геніталій. У новонароджених тяжкі генералізовані захворювання з високим рівнем смертності найчастіше викликає ВПГ-2. Більшість дітей, інфікованих ВПГ-1, видужують повністю, висока смертність (60 - 65%) спостерігається при ВПГ-2, а у дітей які вижили - стійкі неврологічні розлади. Частота герпесу, зареєстрованого у новонароджених, 1:2000-1:5000.

Характеристика ВПГ

ВПГ - ДНК-вмісний вірус, який належить до сімейства герпес-вірусів (Herpes viridae). Містить двониткову ДНК із молекулярною масою 92-102*10⁶дальтон. Розміри частинок віріону 150 - 200 нм. Важливо, що ДНК герпес-вірусів має багато кінцевих і внутрішніх повторних кінцевих послідовностей (> 0,5% маси геному). Приблизно кожне шосте повторення послідовностей представлено дезоксигуанозином. Це і було основою для створення протигерпетичного препарату ацикловір.

Віріони ВПГ складаються із трьох основних компонентів: нуклеотиду, капсиду і білково - ліпідної оболонки.

ВПГ з термолабільним: інактивується при 50-52⁰С протягом 30 хвилин, при 37,5° С - протягом 20 годин. Для збереження термостабільності вірусу оптимальним є рівень рН 6,5 - 6,9. ВПГ є чутливим до дії дезінфекційних розчинів і ефіру. На металевих поверхнях (монети, дверні ручки, водопровідні крани та ін.) віруси виживають протягом 2 годин, у вологих матеріалах (медична вата, марля) - до 6 годин.

ВПГ мають властивості пожиттєвої персистенції в організмі людини і здатність викликати різноманітні форми захворювання в умовах імунодефіциту. При нормальній імунній відповіді вірус елімінується з більшості органів і систем організму, за винятком паравертебральних сенсорних гангліїв, де він зберігається в латентному стані протягом усього життя. Активація вірусу пов'язується з недостатньою активністю макрофагів, Т-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зниженням продукції медіаторів імунітету, в тому числі інтерферону. Доведено, що герпетична інфекція розвивається не тільки на тлі імунодефіциту, ВПГ мають здатність гальмувати імунну відповідь.

Розвиток вірусної інфекції

Відбувається за визначеною схемою: після адсорбції вірусу на клітину - мішень в клітину проникає ДНК, яка ініціює продукцію нуклеїнових кислот і протеїнів дочірніх вірусів. Новосформований віріон залишає клітину, але при цьому пошкоджує тканини. Зовні клітини вірус знаходиться нетривалий час (1-4 години). Термін життя вірусних частинок (ВПГ, ЦМВ) становить 3 доби.

Які шляхи інфікування при неонатальному герпесі?

- у 90% випадків зараження відбувається при проходженні через пологові шляхи інфікованої матері, при цьому передача інфекції можлива як за наявності вогнищ пошкодження в ділянці шийки матки і вульви, так і при безсимптомному виділенні вірусу;

- у 5% - при висхідній генітальній материнській інфекції через пошкоджені плодові оболонки і трансплацентарно;

- у 5% інфікування відбувається після народження за наявності активних герпетичних проявів у матері чи медичного персоналу.

Трансплацентарне інфікування, яке призводить до самовільного переривання вагітності, або вроджених вад розвитку, зустрічається рідко.

Ризик інфікування для плода залежить від терміну вагітності, в якому відбулося зараження матері ВПГ. Проникнення материнських Ig G починається з 28-го тижня гестації і триває до пологів. Тому, якщо в І чи II триместрі вагітність не закінчилася самовільним викиднем, то ризик інфікування для плода незначний. При первинній материнській герпетичній інфекції після 32-го тижня вагітності він становить близько 10%. Якщо інфікування матері відбувається в останні тижні вагітності, то рівень антитіл в її крові недостатній для захисту плода, тому ймовірність інфікування зростає до 40%. Передчасно народжені діти складають особливу групу ризику. А максимальний ризик для дитини має первинна інфекція у матері під час пологів.

Передача інфекції і розвиток неонатального герпесу залежать від ряду обставин:

- рівня материнських нейтралізуючих антитіл, які передаються плоду трансплацентарно, або місцевих антитіл, які зв'язують вірус безпосередньо в генітальних шляхах;

- тривалості пологів (затяжні пологи сприяють інфікуванню);

- тривалості безводного періоду;

- використання різних інструментів під час пологів, які призводять до пошкодження шкіри дитини (накладання електродів на голову і т.ін.)

Персистенція вірусів в організмі людини

Найважливішою біологічною властивістю герпес-вірусів у патогенезі герпетичних захворювань – є їх здатність до латентного існування. Етапи формування цього феномена вивчені поки що недостатньо, але встановлено, що при взаємодії з нейроклітинним синапсом – рецептором - вірус змінює свою морфологію і починає активно рухатися в напрямку реґіонарного ганглія. У межах провідників і нервових клітин ганглія герпес-віруси трансформуються в безоболонкові L – чи PREP– частини, які можуть тривалий час (все життя!) існувати в нервових клітинах ганглія. Під дією різних обставин (стреси, гормональні дисфункції, УФО чи радіоактивне опромінення, тяжкі виснажливі хвороби, імуносупресія і т.д.) може розвинутися безсимптомна чи клінічно означена «нова стара інфекція». Латентні вірусні частини виділяють кілька специфічних білків, які обмежують будь-які види імунної відповіді на них.

При активації L- чи PREP-частини залишають нервову клітину ганглія і починають рухатися у зворотному напрямку – до провідника того ж чутливого нерва, до нейроклітинного синапса-–рецептора. У його клітинах частини утворюють для себе оболонку. Це перетворює їх у зрілі віруси, які мають здатність до репродукції. Важливим є те, що починаючи з первинної інфекції і після кожного рецидиву в ганглії потрапляють десятки чи сотні L- чи PREP-частин.

Клінічна картина при різних формах неонатального герпесу?

Розрізняють 4 клінічні форми неонатального герпесу.

1. Уроджений неонатальний герпес (антенатальне інфікування) - формуються вади розвитку кінцівок (кортикальна карликовість), мікроцефалія, гідроцефалія, кальцифікати в мозку, мікрофтальмія, ретинопатія, рубці на шкірі, гепато- і спленомегалія, тромбоцитопенія, недоношування, мертвонародженість, неонатальний бактеріальний сепсис. Герпетичні висипи на шкірі спостерігаються рідко.

2. Дисемінований неонатальний герпес (інтранатальне інфікування), як правило, проявляється на другому тижні життя, хоча окремі симптоми можуть бути і раніше: підвищена збудливість, судоми, жовтяниця, респіраторний дистрес. Далі спостерігаються пневмонія з петехіальними інфільтратами, серцева недостатність, енцефаліт і клінічна картина, типова для неонатального бактеріального сепсису з обов'язковим розвитком ДВЗ -синдрому. Типовими симптомами є герпетичні везикулярні висипи на шкірі, афтозний стоматит, кератокон'юнктивіт, але вони можуть бути і відсутніми у 20 - 30% хворих.

3. Церебральна форма інтранатально набутого неонатального герпесу може клінічно чітко проявитися лише на 3-му тижні життя дитини типовими ознаками енцефаліту - лихоманкою, різної вираженості симптомами пригнічення ЦНС (летаргія, ступор, кома), або гіперзбудливості (судоми, високочастотний крик і т.д.), змінами в цереброспинальній рідині. На початку розвитку неонатального герпетичного енцефаліту 20 - 50% дітей можуть не мати везикулярних висипів на шкірі. Але при цьому герпетична висипка з'являється пізніше (у тому числі й на тлі специфічної терапії) і рецидивує багато років.

4. Локальна форма з ураженням слизових оболонок і шкіри. Характеризується разом із типовою везикулярною висипкою на шкірі ураженням слизової оболонки ротової порожнини (афтозний стоматит у 10%), очей (у 40% дітей - кон'юнктивіт, кератит, хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва). Привертає увагу те, що навіть при сприятливому для життя прогнозі у більшості дітей із цією формою інтранатально набутого неонатального герпесу в катамнезі знаходять ознаки перенесеного енцефаліту. А отже, наявність герпетичних везикулярних висипів на шкірі є абсолютним показанням для призначення специфічної протигерпетичної терапії.

Лабораторна діагностика

У даний час "золотим стандартом" у діагностиці герпетичної інфекції є виділення вірусу і його типування. Чутливість цього методу - 80-100%, а специфічність - 100%, але результати можна отримати лише через 2-5 днів.

Метод діагностики	Чутливість методу (%)	Специфічність методу (%)	Необхідний час
Культивування вірусу	80 - 100	100	2-5 днів
Виділення антигенів: імунопероксидаз-ний аналіз	70-75	90	1 - 2 години
Ланцюгова полімеразна реакція	95	90 - 100	1 - 2 дні
Електронна мікроскопія	10-80	є неспецифічною	1 - 2 години
Серологічний	95-99	99- 100	4-6 годин

Діагностичні процедури:

- досліджування вміст везикул чи пошкоджених ділянок шкіри;. мазок за Тзанком для виявлення гігантських багатоядерних клітин, характерних для герпесу; визначення антитіл прямим імунофлюоресцентним методом;

- культивування ВПГ із везикул, крові, спинномозкової рідини, мазків із зіва та очей;

- обстеження матері на наявність вагінальних, цервікальних чи інших герпетичних ушкоджень, культивування вірусу доцільно проводити навіть за відсутності ушкоджень;

- визначення рівня протигерпетичних антитіл у матері і дитини не має вирішального діагностичного значення.

Ланцюгова полімеразна реакція - метод швидкої діагностики неонатальниого герпесу, високочутливий (95%) і специфічний (90 — 100%). При оцінці серологічних методів слід пам'ятати, що доступні комерційні тести не точно розрізняють антитіла до ВПГ - 1 і ВПГ - 2 через велику кількість перехресних реакцій. Але така серологічна діагностика має значення: для діагностики неонатального герпесу (необхідно зафіксувати зростання концентрації Ig G у двох послідовних дослідженнях за наявності Ig M) і для виявлення у матері первинного герпесу ( характерною є відсутність антитіл у гостру фазу захворювання).

Єдиним типоспецифічним білком, який міститься на поверхні ВПГ – 2, є глікопротеїн G-2. Саме він і використовується для імуноферментного аналізу визначення у ВПГ - 2 специфічних Ig G та Ig М. Висока чутливість (95 - 99%) і специфічність (100%) методу досягаються завдяки точним типоспецифічним серологічним тестам.

Специфічні ультразвукові ознаки герпетичного енцефаліту: з 3-6-ї доби життя реєструється підсилення ехощільності тканини мозку, ехогенності звивин із симетричними гіперехогенними вогнищами в ділянках гіпоталамусів та скронь; ехогенність борізд і звивин підвищена, визначаються ознаки васкуліту. У 75% реєструються субепендимальні багатокамерні кісти, гіперехогенні включення у стінки бокових шлуночків. У 50% новонароджених картина залишається незмінною з формуванням у віці 30-40 діб множинних кіст (насамперед у тім'яних і лобних частках), атрофічних розширень шлуночкової системи; у інших 50% зберігається підвищення ехогенності серединних структур мозку, атрофічне розширення шлуночків реєструється з місячного віку, ознаки кістоутворения - з 45 - 50-ї доби.

Загальні рекомендації щодо ведення вагітності у пацієнток із генітальним герпесом:

- вірусологічне підтвердження герпесоподібних генітальних уражень під час хоча б одного загострення ВПГ - інфекції у всіх жінок, які планують вагітність, а також у їх партнерів (перевага надається культуральному методу, серологічні тести використовуватися не повинні);

- повний збір анамнезу з метою виявлення епізодів генітального герпесу у всіх вагітних та їх партнерів;

- уважне клінічне оостеження пологових шляхів, вульви перед початком пологів для виявлення можливих герпетичних уражень, про які не знає пацієнтка.

Існуючі стандартні лабораторні методи діагностики недостатньо розрізняють ВПГ - І і ВПГ - 2. Неможливо ні клінічно, ні лабораторно виявити всіх жінок із безсимптомним перебігом генітальної герпетичної інфекції, а в той самий час більшість випадків (70%) неонатальної передачі герпес-вірусної інфекції відбувається саме від матерів із латентним генітальним герпесом.

Типові клінічні ситуації перебігу герпетичної інфекції (тактика ведення вагітної, пологів, лікування новонародженого).

1. Високий (70%) ризик розвитку неонатального герпесу виникає тоді, коли вагітна вперше відмічає прояви генітального герпесу незадовго до пологів (цей період визначають в 1 місяць, враховуючи тривале безсимптомне виділення вірусу). Це може бути як справді первинна інфекція, так і перший клінічний епізод рецидивного герпесу (остання форма менш небезпечна для новонародженого). Розпізнати ці дві форми досить важко через недоступність більшості лабораторних методів діагностики звичайним лікувально - профілактичним закладам. Але для прогнозу стосовно інфікування новонародженого це не має принципового значення, оскільки в обох випадках при ознаках герпетичної інфекції незадовго до пологів необхідно проводити пологи шляхом кесарева розтину. При цьому його слід здійснювати по можливості до розривання плодових оболонок. Доцільність використання специфічних протигерпетичних препаратів у цій ситуації дискутується, а безпечність використання ацикловіру під час вагітності ще вивчена недостатньо. Внутрішньовенне введення ацикловіру показане новонародженим, матері яких перенесли герпетичну інфекцію незадовго до пологів і яким не можна було провести кесарів розтин або операцію робили надто пізно (> 4- 6 годин безводного періоду); а також є обов'язковим і при дисемінованих формах генітального герпесу у матері. Використання у цих випадках інших медикаментів ("вакцин", "індукторів інтерфероногенезу", "імуномодуляторів") для лікування генітального герпесу і профілактики неонатальної інфекції у світовій практиці вважається недоцільним. Дози і тривалість курсового лікування генітального герпесу у вагітних не відрізняються від стандартних: ацикловір мг/добу (200 мг 5 разів на добу) протягом 5-10 днів. Дози ацикловіру і тривалість курсового профілактичного його призначення новонародженим: внутрішньовенно 30 мг/кг/добу, розділені на 3 введення протягом 5— 7 днів.

2. Найчастіше за тиждень до пологів виникає рецидив генітального герпесу. При такому варіанті ризик неонатальної інфекції значно менший (приблизно 2-5%). Це зменшення ймовірності інфікування дитини і розвитку у неї неонатального герпесу обумовлено тим, що зазвичай на геніталіях менше вогнищ уражень, скорочений період виділення вірусу і вже існує первинна імунна реакція на герпес-віруси. Але все ж таки ризик інфікування дитини є реальним. Тому вважається, що така ситуація потребує кесарева розтину, але сумнівна стосовно необхідності проведення жінці специфічної хіміотерапії. Навіть коли випадково пологи відбулися через природні пологові шляхи, є достатнім клінічне і вірусологічне спостереження за новонародженим, особливо коли пологові шляхи були попередньо дезінфіковані, що рекомендується у таких випадках. Профілактичне використання протигерпетичних препаратів у даній ситуації є недоцільним, оскільки ризик призначення ацикловіру в останні дні вагітності можна порівняти із ризиком оперативного втручання в цей період. Наявність додаткових факторів ризику (передчасні пологи, тривалий безводний період, множинні цервікально-вагінальні вогнища ураження і т.д.) є підґрунтям для призначення цикловіру новонародженим, як і в клінічній ситуації.

3. Часто виникають ситуації, коли у вагітної чи п партнера в анамнезі має місце рецидивний генітальний герпес. У подібних ситуаціях рекомендують провести вірусологічне підтвердження, використовуючи при початкових клінічних проявах культуральний метод дослідження. За відсутності видимих вогнищ уражень і продромальних симптомів до пологів ризик неонатального герпесу становить 1:1000. При цьому кесарев розтин і терапію ацикловіром не проводять. Єдине, що рекомендовано в подібній ситуації - це проведення культурального обстеження генітальних виділень і дезінфекція пологових шляхів Betadine. У новонароджених необхідно взяти мазки із кон'юнктиви і носоглотки через 24 — 36 годин після народження.

4. Ризик неонатального герпесу є найнижчим (1:10000), коли ні у жінки, ні у її партнера в анамнезі не було ознак генітального герпесу. Але саме така клінічна ситуація становить 2/3 випадків неонатального герпесу. В подібній ситуації лікування потребує лише дитина.

Генітальний герпес у матерів і неонатальна інфекція: проблеми і рішення

(за H.Blauchier et al., 1994).

Клінічна ситуація	Поширеність серед матерів з інфікованими новонародженими	Ризик неонатального герпесу	Рекомендації
Первинна інфекція під час вагітності (за місяць до пологів)	рідко	++++ 70%	Кесарів розтин, ацикловір
Рецидив інфекції (за кілька днів до пологів)	+	++ 2 - 5%	Кесарів розтин, ацикловір
Генітальний герпес в анамнезі (мати чи партнер)	++	+ 1/1000 (0,1%)	культуральне дослідження до пологів, природні пологи
Прояви генітального герпесу відсутні	+++ 2/3 випадків (70%)	+ 1/10000 (0,01%)	ніяких дій, крім загальнопрофілактичних заходів.

Які загальні принципи терапії герпетичної інфекції ?

А Противірусна терапія (знижує репродукцію інфекційного агента).

В Імунотерапія (підсилюс імунну відповідь організму на антигени інфекційного агента).

Імунотерапія здійснюється:

1. шляхом активної імунізації відповідною вакциною (активна імунотерапія);

2. використанням препаратів антитіл та імуномодуляторів (пасивна імунотерапія);

3. підсиленням імунної відповіді (імуномодуляція).

Вакцинотерапія

У світі не існує жодної специфічної комерційної вакцини проти вірусів герпесу, яка була б і ефективною і безпечною. Всі наявні на сьогодняшній день вакцини створені на основі живих ослаблених чи вбитих герпес-вірусів.

Імуномодуляція

Найбільш традиційним методом імуномодуляції є пасивна імунотерапія препаратами специфічних протигерпетичних імуноглобулінів. Використання імуноглобулінів для профілактики і лікування герпес-вірусних інфекцій в клінічній практиці обмежене через високу вартість, малодоступність специфічних препаратів та опосередкований вплив антитіл на герпес-віруси.

Більшість відомих імуномодуляторів діє неспецифічно і найзначніша відповідь буде у тих клонів та окремих клітин, які випадково в момент імуномодуляції опинилися в індукованій фазі проліферації, або у тих, в яких даний імуномодулятор зміг порушити природний хронологічний цикл активності.

Сучасна протигерпетична хіміотерапія

Профілактика та лікування захворювань, які викликані ВПГ-і та ВПГ-2, пов'язані з використанням ациклічних нуклеотидів. Першим препаратом такої дії є ацикловір (зовіракс), упроваджений в клінічну практику в 1981 році. Ацикловір є синтетичним ациклічним аналогом природного нуклеотиду дезоксигуанозину, компонента ДНК. Ефект дії цього унікального препарату базується на властивості герпес-вірусів при реплікації нової ДНК для нових генерацій віріонів використовувати нуклеотиди із цитоплазми інфікованої ним клітини. Якщо цитоплазму інфікованої клітини насичувати дефектними нуклеотидами, то вони потрапляють в структуру нових вірусних ДНТС і припиняють механізм розмноження вірусів.

В інфікованій клітині ацикловір перетворюється в активну монофосфатну форму, для якої клітинна мембрана є непроникною, і монофосфат ацикловіру накопичується в інфікованій клітині.

Трифосфат ацикловіру є гомологічним до компонента вірусної ДНК - гуанозинтрифосфату і вірусною ДНК-полімеразою вбудовується в кінцеві ланки ДНК.

Ацикловір є абсолютно нетоксичним для клітин організму. Досягається це тим, що він, головним чином, активно потрапляє в інфіковану вірусом клітину, а в цитоплазмі інших клітин і в плазмі крові його концентрації незначні. ДНК-полімераза неінфікованих клітин не "бачить" ацикловір, що повністю виключає цитопатичні, мутагенні, канцерогенні властивості.

Ацикловір (ациклогуанозин, зовіракс, віралекс) є інгібітором ДНК - полімерази вірусів простого герпесу І і II типів, вітряної віспи. Новонародженим оптимально необхідно вводити препарат внутрішньовенно (протягом години) у добовій дозі 30 мг/кг, розділеній на 3 вливання. Для недоношених дітей із масою тіла менше 1500 г – 20мг/кг/добу за 2 введення. Тривалість лікування 2-3 тижні залежно від ефекту.

Такий режим забезпечує в цереброспінальній рідині концентрацію ацикловіру, в 30-350 разів більшу за мінімальну дозу, що інгібує ріст ВПГ-1 і в 3 - 30 разів більшу стосовно ВПГ-2. Тривалість напіввиведення препарату із крові 2,1 - 4,8 години, але при нирковій недостатності збільшується до 19 годин. Ацикловір знижує летальність при герпетичному енцефаліті із 65 - 67% до 20%, а тяжкі неврологічні наслідки енцефаліту з 84% до 14%. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується повільно на 15 - 30% від введеної дози.

Побічні ефекти ацикловіру: тремор, летаргія, кома, судоми, артеріальна гіпотензія, тимчасове пригнічення кровотворення; висипи на шкірі, нудота, блювання, діарея при прийманні per os; гематурія, кристалурія, підвищення рівня креатиніну в крові. У немовлят побічні ефекти спостерігаються рідко.

Відарабін (аденінарабінозид) - цитостатик, який пригнічує розмноження вірусів герпесу за рахунок блокади ДНК - полімерази. У новонароджених при герпетичному енцефаліті вводять внутрішньовенно краплинно протягом 12 годин у дозі 15-30 мг/кг маси тіла щоденно протягом 10-21 днів. Летальність при енцефаліті зменшується із 65 -75% до 35 - 40%, але частота неврологічних ускладнень у дітей, що вижили, залишається досить високою - більше 50%.

Побічні ефекти відарабіну (частіше спостерігаються у дорослих): підвищення внутрішньочерепного тиску, нудота, блювання, діарея, міоклонуси, атаксія, галюцинації, депресія кровотворення, лейкопенія. У новонароджених побічні ефекти спостерігаються рідко.