Первинна профілактика опортуністичних інфекцій при віл - інфекції у дітей

Збудник	Показано	Профілактичний режим
		Переважний	Альтернативний
		Триметоприм (сульфаметоксазол+ТМП/СМК) 150-750 мг/м2 на добу в 2 прийоми per os протягом 3 днів підряд на тиждень. Можна приймати 3 дні на тиждень через день. ТМП/СМК 3 дні на тиждень у тому чи іншому режимі.	Аерозоль пентамідину для дітей старше 5 років 300 мг 1 раз на місяць через інгалятор (СЗ); більше 100 мг) перорально (СЗ); пентамідин 4 мг/кг 1раз в 2-4 тижні (СЗ)
Pneumocistis Carini	ВІЛ-інфіковані діти віком 1-12 місяців чи діти з невизначеним інфекційним статусом
	ВІЛ-інфіковані діти у віці 1-5 років з числом CD4+ менш ніж 500 в 1 мкл чи менш ніж 15%
	ВІЛ-інфіковані діти у віці 6-12 років з числом CD4+ менш ніж 500 в 1 мкл чи менш ніж 15%
Vlueobacterium Tuberculosis	Туберкуліновий позитивний тест - індурація більше 5 мм, контакт із хворими з активним туберкульозом	Ізоніазид 10-15 мг/кг не більше 300 мг (per os, вм) 12 міс. (А1) 20-30 мг/кг (не більше 900 мг) per os 2 рази на тиждень 12 місяців ВЗ	Ріфампіцин 10-20 мг/кг (не більше 600 мг) перорально, в/в, 12 міс. (В2)
Varicella zoster virus	Контакт із хворим вітряною віспою чи лишаєм	Varicella zoster Імуноглобулін 1 доза - 1,25 мл/10 кг (не більше 5 доз) в/м не пізніше 96 години після контакту	Немає

Профілактика і терапія кандидозу дітей

1. При антибактеріальній терапії профілактичне призначення ністатину - по 125000 ОД 4 рази на добу перорально.

2. Визначення грибків у сечі (клінічний аналіз сечі чи посів) - флюконазол 6-9 мг/кг перорально чи в/в.

3. Визначення грибків на слизових оболонках ротової порожнини, трахеї, кишечника - флюконазол 6-9 мг/кг перорально чи в/в.

4. Септична форма кандидозу (кандидемія чи грибки у спинномозковій рідині) - флюконазол 12 мг/кг в/в, амфотерицин В 0,25 - 0,5 мг/кг в/в, краплинно чи ендолюмбально + анкотил 100 - 150 мг/кг в/в чи перорально.

Показання до призначення імуноглобулінів

Внутрішньовенне введення імуноглобуліну в дозі 400мг/кг 1 раз на місяць показано ВІЛ - інфікованим дітям при:

1) рівні IgG у сироватці крові менше 2,5 г/л;

2) рецидивних тяжких бактеріальних інфекціях (2 чи більше епізодів на рік, бактеріємії, менінгіті, пневмонії);

3) падінні титру антитіл до збудника;

4) дітям, у яких після дворазової корової вакцинації немає протикорових антитіл, а також дітям, які мешкають у регіонах з високою захворюваністю на кір;

5) при стійкій тромбоцитопенії, обумовленій ВІЛ- інфекцією, проводять в/в введення імуноглобуліну в дозі 500 -1000 мг/кг протягом 3 -5 днів;

6) при бронхоектазах та неефективній стандартній циклічній антибіотикотерапії.

Основні рекомендації щодо імунізації ВІЛ-інфікованих дітей в Україні (Витяг з наказу МОЗ України від 31.10.2000 року №276 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні")

1. За 1-2 тижні перед вакцинацією бажано призначити полівітаміни, які містять вітамін А.

2. Вакцинація проводиться під наглядом лікаря - педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах.

3. У поствакцинальному періоді патронаж дитини здійснюється медичним працівником на третій - четвертий та десятий - одинадцятий дні.

4. Жива оральна полівалентна вакцина не призначається членам родини ВІЛ-інфікованого та особам, що мають тісний контакт з ВІЛ - інфікованим, у зв'язку зі значним ризиком виникнення вакциноасоційованого поліомієліту у ВІЛ- інфікованої особи.

5. Щеплення дитини, яка народжена ВІЛ - інфікованою матір'ю, проти туберкульозу та поліомієліту проводиться, якщо дитина не була щеплена раніше інактивованою поліомієлітною вакциною.

6. Пасивна імунопрофілактика ВІЛ - інфікованій та хворій на СНІД дитині проводиться (за епідемічними показаннями) протягом перших 4 діб після контакту незалежно від проведених раніше щеплень.

7. Перед сезонним підвищенням рівня захворюваності на грип ВІЛ - інфіковані діти підлягають першочерговій вакцинації проти грипу.

Схема вакцинації ВІЛ - інфікованих та хворих на СНІД дітей

Визначення ситуації	Вакцина	Проведення щеплень
1. dui-інфікована дитина без клінічних проявів СНІДу та зі слабовираженими або помірними клінічними симптомами ВІЛ-інфекції	Жива вакцина проти поліомієліту* та туберкульозу	Не прищеплювати
	Інші вакцини та анатоксини (вакцинація проводиться в період клініко-лаборатор-ної ремісії)	Прищеплювати за календарем
2. Дитина з діагнозорм СНІДу	Вакцинація не проводиться
* Щеплення проти поліомієліту проводити інактивованою поліомієлітною вакциною

Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми

Виділяють 3 групи диспансерного обліку дітей:

1. Перша група - інфіковані ВІЛ без клінічних ознак хвороби. Огляд лікаря-педіатра 1 раз на 3 місяці. Госпіталізація у спеціалізований стаціонар для контрольно-діагностичного обстеження і вирішення питання про необхідність проведення терапії 2 рази на рік. Лабораторне обстеження включає розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення антитіл до ВІЛ, Т- і В-лімфоцитів (СД4+, СД8+), імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів. Режим цієї групи дітей загальний без обмежень фізичних навантажень. Дієта визначається віком, наявністю захворювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією. Діти можуть відвідувати школу.

2. Друга група - інфіковані ВІЛ з клінічними ознаками захворювання (тривала лихоманка, лімфаденопатія, підвищена пітливість, енцефалопатія та ін.). Огляд педіатра 1 раз на місяць. Госпіталізація у спеціалізований стаціонар для контрольно-діагностичного обстеження, встановлення розгорнутого клінічного діагнозу і проведення лікування 2 рази на рік. Лабораторне обстеження повинне містити розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення Т- і В-лімфоцитів (СД4+, СД8+), антитіл до ВІЛ, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів. Режим цієї групи дітей - охоронний із додатковим денним відпочинком, обмеженням фізичних навантажень, проведенням лікувальної фізкультури. Дієта повноцінна, збагачена вітамінами. Для школярів можливим є навчання вдома.

4. Третя група - інфіковані ВІЛ з опортуністичними інфекціями (пневмоцистна пневмонія, генералізована герпетична інфекція, цитомегалія, поширені кандидозні ураження та ін.). Діти потребують стаціонарного лікування до досягнення стану ремісії чи одужання. Огляд дільничного педіатра 2 рази на місяць. Режим і харчування визначаються станом і наявністю захворювань.

Хірургічна, стоматологічна та інша спеціалізована допомога надається ВІЛ-інфікованим дітям у відповідних профільних стаціонарах.

Моніторинг дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями

Моніторинг дітей у перші 6 місяців життя, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, рекомендований комітетом СНІДу Американської академії педіатрії (1997):

- оцінка ризику інших хвороб (сифіліс, токсоплазмоз, гепатит В, цитомегалія) відразу після народження або в найбільш короткий термін ;

- розгорнутий клінічний аналіз крові ;

- профіль Т-лімфоцитів (СД4+, СД8+ ) у віці 1 і 4 місяців ;

- ЛПР для ДНК-ВІЛ і культура ВІЛ в 1 і 3 місяці;

- рівні імуноглобулінів у 4 місяці.

У дітей старше 6 місяців :

- кількість Т-лімфоцитів (СД4+.СД8+) кожні 3-6 місяців;

- рівні імуноглобулінів 1 раз у 6 місяців; - активність печінкових ферментів кожні 3-6 місяців; - рентгенографія органів грудної клітки 1 раз у 6 місяців;

- нейросонографія 1 раз у 6 місяців.

Варіабельність показників кількості СД4+ Т - лімфоцитів залежить від віку дитини. У здорових дітей кількість СД4+ Т - лімфоцитів вища, ніж у здорових дорослих. У перші 6 років життя дитини поступово їх кількість знижується, а в 6 років стає такою, як у дорослих. Зниження відсотка СД4+ Т-лімфоцитів є позитивним маркером прогресування ВІЛ - інфекції і свідчить про поганий прогноз для дитини.

Кількість СД4+ Т- лімфоцитів менше 1900 в 1 мкл і кількість СД8+ більше 850 в 1 мкл у перші 6 місяців життя свідчать про швидке прогресування хвороби. Кількісне дослідження РНК-ВІЛ показує вірусне навантаження в периферичній крові. У дорослих людей число копій РНК-ВІЛ швидко зростає в період первинної інфекції, потім протягом 6-12 місяців знижується до стабільно низького рівня. Якщо захворювання переходить у стадію СНІДу, число копій РНК-ВІЛ зростає. У малюків копії РНК-ВІЛ довго персистують у великій кількості. Різке збільшення числа копій спостерігається в перші 2 місяці. Рівень РНК-ВІЛ більше 100 000 - 299 000 копій в 1 мкл у дитини молодше 12 місяців може корелюватися з прогресуванням захворювання і високим ризиком смерті.

Порядок профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ та попередження поширення ВІЛ в акушерських стаціонарах. (Затверджено наказом МОЗ України від 25.05 2000року № 120)

1. Вагітним ВІЛ-інфікованим жінкам з метою зниження ризику інфікування плода призначається один з антиретровірусних препаратів з трицять шостого тижня вагітності до пологів та під час пологів.

2. Планова госпіталізація вагітних, роділь та породіль здійснюється у визначене наказом управління охорони здоров'я обсерваційне пологове відділення, в окрему палату, оснащену Рохманіновським ліжком та іншим необхідним устаткуванням для матері і новонародженого. У цій палаті жінка та дитина перебувають до виписування з пологового відділення.

3. Операцію кесарського розтину ВІЛ-інфікованим роділлям проводити згідно з акушерською ситуацією.

4. ВІЛ-інфікована породілля попереджається про небезпеку вигодовування дитини грудним молоком. При згоді породіллі проводиться термінове медикаментозне припинення лактації. Для вигодовування дитини використовують молочні адаптовані суміші.

5. У зв'язку з небезпекою внутрішньолікарняного поширення ВІЛ-інфекції в пологових будинках вигодовування новонароджених донорським грудним молоком не проводити.

6. Первинний туалет новонародженого від ВІЛ-інфікованої матері виконують згідно з порядком, установленим наказом МОЗ України від 5. 01. 96 №4 "Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні" з додержанням вимог профілактики інфікування медичного персоналу.

7. Палату, відведену для приймання пологів у ВІЛ - інфікованої роділлі, оснастити одноразовим, у разі його відсутності - багаторазовим інструментарієм, предметами індивідуального догляду та іншим необхідним устаткуванням, яке підлягає дезінфекції. За потреби відокремлення дитини від матері дитина переводиться в окрему палату відділення для новонароджених.

8. Пуповинна кров дітей, народжених ВІЛ - інфікованими матерями, підлягає тестуванню на наявність антигену р24 або антитіл до ВІЛ.

Дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, з перших 8-12 годин після народження призначають антиретровірусний препарат (сироп) протягом одного тижня життя.