Туберкульоз

Патогенез

Вроджений туберкульоз (ТВ) зустрічається рідко. Вагітні, у яких є лише легенева інфекція, як правило, не інфікують плід до народження.

У якому випадку інфекційне захворювання внутрішньоутробно може виникнути?:

- плацента може бути інфікована за рахунок ТВ-бацилемії з тяжкими наслідками для плода та його загибеллю;

- плацентарний ТВ може поширитись до плода через пупкову вену; первинний комплекс може бути у печінці плода, шлунково-кишковому тракті або в мезонтеріальних вузлах; плацентарне ТВ-вогнище може розірватися, викликаючи туберкульозний амніонит та можливу аспірацію з первинним комплексом у легенях плода;

- дитина може аспірувати інфіковані секрети під час пологів.

Постнатальне інфікування може виникнути від інфікованої матері або інших осіб.

Які клінічні прояви та симптоми можуть з’явитися?

При народженні або не пізніше 8-го тижня життя:

- респіраторні порушення;

- лихоманка (гарячка);

- гепатоспленомегалія;

- лімфаденопатія;

- жовтяниця;

- обструкція жовчовивідних шляхів;

- виділення з вух;

- порушення з боку ЦНС;

- сонливість, роздратованість;

- втрата маси тіла.

Доповнюючи обстеження: мало додаткових проявів навіть при дуже характерній рентгенограмі грудної клітки, може спостерігатися нормальна рентгенограма; іноді спостерігається кальцифікація печінки та селезінки.

Діагностика

Туберкуліновий тест (проба Манту – 5 одиниць) необхідно проводити у всіх немовлят, підозрюваних на наявність вродженого або набутого перинатального ТВ. Тест може не бути позитивним, якщо інфекція неіснує вже протягом 4-6 місяців.

Кислостійке фарбування та дослідження культур необхідно провести із кров’ю, сечею, шлунковим вмістом, трахеальним аспіратом та ліквором.

Тканини, отримані з лімфатичних вузлів, печінки, легень, кісткового мозку та плаценти, можуть виявити мікроби при гістологічному та культуральному дослідженні. У мікроба, що виріс на культурах, необхідно визначити чутливість до препаратів. Якщо у матері недавно був активний ТВ або у неї з’явились активні ушкодження в постнатальний період, необхідно провести ретельне дослідження анамнезу та епідеміології, фізикального стану та лабораторних аналізів плода. Якщо всі прямі мазки негативні, а дитина хвора, слід розпочинати антибактеріальну терапію до того, як буде остаточно встановлений діагноз.

Яка тактика лікаря?

Якщо у немовляти підозрюється вроджений ТБ, необхідно зробити пробу Манту, рентгенографію грудної клітки, люмбальну пункцію, а такаж дослідження культури. Дитину необхідно почати лікувати, незважаючи на результати шкірних тестів. Лікування із самого початку повинно включати ізоніазид, рифампіцин та піразинамід до визначення чутливості бактеріїї, виділеної від дитини. За наявності резистентності до препарату слід розглянути можливість лікування стрептоміцином або канаміцином.

Оскільки у новонароджених існує підвищений ризик розвитку позалегеневого ТВ (менінгіт, міліарний ТВ), їм із самого початку призначають лікування, як при туберкульозному менінгіті, з використанням ізоніазиду та рифампіцину протягом 2 місяців з подальшим введенням цих препаратів щоденно протягом 9-12 місяців. Терапія повинна включати два бактерицидних препарати, до яких мікроб чутливий. Дексаметазон слід вважати додатковою терапією при ТВ-менінгіті.

Протитуберкульозні препарати при перинатальній інфекції

Препарат	Актив-ність	Доза (мг/кг/на добу	Побічні ефекти
Ізоніазид	бакте-рицид-ний	10-15 (або 20 -40 мг/кг двічі на тиждень)	Периферичний неврит, судоми, гепатотоксичний
Рифампі-цин	- «» -	10-20 (або 10 -20 мг/кг двічі на тиждень)	Помаранчеве забар-влення рідин орга-нізму, нудота, блю-вання, гепато-токсичний
Піразина-мід	- «» -	30-40	Гепатотоксичний
Стрептомі-цин	- «» -	20-40	Гепатототоксичний, нефротоксичний
Етамбутол	бакте-ріоста-тичний	15-25	Неврит очного нерва
Етіонамід*	- «» -	15-20	Гепатотоксичний
Цикло-серин*	- «» -	15-20	Симптоми з боку ЦНС
Пара-аміносалі-цилова кислота*	- «» -	150	Шлунково-кишкові, гепатотоксичні, алергічні реакції
Капреомі-цин*	- «» -	15-20	Ототоксичний, нефротоксичний, біль у місці ін’єкції
Джерело: Rosenfeld E.A/. et al. Tuberculosis in infancy in 1990’s. PCNA 40:1087, 1993. * Слід використовувати тільки для лікування штамів, резистентних до багатьох препаратів