55. Психосоматический подход в медицине. Роль психического фактора в происхождении заболеваний.

Соматическое и психическое представляет собой различные стороны одного живого человека и разорвать эти две стороны, особенно при изучении психики больного нельзя.

В античной медицине существовало 2 очки зрения:

1. Первая точка зрения была связана со школой Гиппократа – болезнь рассматривалась как расстройство отношений между субъектом и действительностью. В этом случае считалось, что человек болен.

2. Связана с работами первых анатомов – болезнь рассматривалась как поражение определенной структуры (органа). У человека есть болезнь.

Во второй половине 19в. Развивались естественные науки (биология, нейрофизиология), в медицине появляется много узких направлений, и врач становится узкоспециализированным при этом человек как личность и его отношение к болезни теряются. Утверждается 2 позиция. Врача интересуют только симптомы.

Современная медицина, в силу своего мощного развития все-таки больного как личность потеряла.

В начале 20в. эта ситуация стала очевидна и родилась психосоматическая медицина. Психосоматическая медицина родилась как реакция на технизацию медицины, как реакция на узкий подход в медицине.

Психосоматическая медицина несла в себе идею целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний. При этом акцент делается на роли личности.

Зарождение психосоматической медицины связывают с именем З.Фрейда, хотя сам Фрейд слово психосоматика не употреблял, но он впервые описал возникновение физического симптома по механизму конверсии (т.е. психологические механизмы приводят к появлению физического симптома).

Зарождение психосоматической медицины связано с именами Франца Александера 1891-1964, Флеренц Данбар, американских психоаналитиков.

Психоанализ оказался привлекательным для психосоматического подхода по следующим моментам:

- в психоанализе утверждается связь психического и телесного (биологического);

- определен психический патогенный агент, аффект (аффективный конфликт);

- предложен механизм, который связывает обе реальности, механизм символической конверсии.

Жулив в 1939г. писал: «Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, проявляться через расстройство функции органов. Если эта тенденция конверсия на орган обратима, то речь идет об истерии, если же она не поддается обратному развитию, то нарушения приобретают все черты характерные для органического процесса».

Концепция конверсии на орган основные вопросы психосоматики решала следующим образом:

1. Пусковой механизм – в качестве пускового механизма рассматривался психодинамический сдвиг, аффективный конфликт.

2. Причины индивидуальных различий в реагировании – (почему у одного человека участвующего в конфликте появляется болезнь, а другого нет) концепция конверсии на орган объясняла это защитными механизмами и силой «Я».

3. Почему одни и те же раздражители приводят к разным поражениям? Поражения той или иной системы органов, зависит от содержания бессознательного конфликта.

Данбер, Александер высказали сомнение в символическом значении психосоматической дисфункции. «Если эмоция не получила выражения, то хроническое напряжение выливается в хронические, вегетативные сдвиги, а лишь затем происходят изменения в органе».

Александер сформулировал принципы, связывающие психологические феномены и клинические симптомы. Эти принципы получили название – гипотеза психосоматической специфичности.

Принципы психосоматической специфичности:

1. Психологические факторы, ведущие к соматической болезни имеют специфическую природу – это установки больного по отношению к окружающей среде или к себе.

2. Сознательные психические процессы играют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов. Они могут быть свободно выражены, реализованы через произвольную сферу.

Подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних органов.

4. Актуальная жизненная ситуация только ускоряет влияние на болезнь, причинные же факторы в развитии личности больного.

Александер считал, что каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром и специфичны для болезни не отдельные психологические факторы, а их сочетание.

Элементами этих сочетаний могут быть тревога, подавленные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, подчиненные желания, чувство вины и неполноценности.

Данбар исследовала личность соматических больных и ей удалось увидеть сходство в личностных профилях больных одной нозологией.

Она описала язвенную личность, каранарную, артрическую личность. Ее работы были широко известны, однако ее экспериментальные исследования не подтвердились.

Для соматических больных характерны:

1. Сильная фантазия

2. Недостаток включенности в ситуацию

3. Они неспособны описать нюансы своих чувств

4. Не находят слов для самовыражения (особенно когда нужно описать свои симптомы)

5. Инфантильные личности

Александер создал чикагский психоаналитический институт, где проводились исследования психосоматических заболеваний, после ухода Александера, директором это института стал Поллак.

Поллак иначе ставил задачу, он пытался найти не психологические причины заболевания, а психологические изменения специфичные для той или иной болезни.

Ученые отказались от утверждения, что только психологические причины могут вызвать соматическое заболевание, причин много – это полигенетические причины (психологические, биологические), но при каждом соматическом заболевании есть изменения психики.

Отечественные исследования влияния психологических факторов на соматическое состояние связаны с работами Романа Альбертовича Лурии. Он впервые поднял проблему ятрогенных заболеваний. Под ятрогениями понимают функциональные и органические болезни, причиной которых является влияние врача или медицины в целом.

Р.А.Лурия подчеркивал, что очень важно обращать внимание на характер больного, на его отношение к болезни, необходим сбор анамнеза.

Работы Р.А.Лурии были написаны в 30-40г.г.

В 60-70 годы этими проблемами занимался Ф.Б.Бассин, он считал, что происхождение и течение болезни зависит от активности отношения человека к окружающему миру, к себе, к жизни.

Основной детерминирующий фактор психосоматических отношений – это тягостные эмоциональные переживания и главное здесь – это значимость эти переживаний для субъекта.

В науку был введен новый термин – «значащие переживания».

Наличие тягостных, значащих переживаний само по себе еще не ведет к соматическим нарушениям. Возникнет заболевание или нет, зависит от силы «Я» и от психологических защит.

Под силой «Я» Бассин понимал способность контроля напряженных, стремящихся к реализации психологических установок, степень управляемости, регулируемости поведения.

Под психологической защитой Бассин понимал преобразование системы психологических установок, которая направлена на нейтрализацию тягостных эмоциональных переживаний.

Возможно положительное психологическое воздействие на течение психосоматической болезни.

Ярким примером положительного воздействия является психотерапия. Больной лучше выздоравливает, когда у него есть установка на борьбу со своей болезнью.

Социальное окружение (в частности семья) может влиять положительно и негативно.

Психосоматический подход в медицине. Роль психического фактора в происхождении заболеваний.

Интерес к соматике больных в медицине стал прояв-ся в нач.20 в. Истоки древние. Гиппократ считал: расстройство отношений между субъектом и

действительностью. Также в античном мире была другая точка зрения. Болезнь- поражение определенной структуры организма, материальной.

19 век: расцвет естественных наук, привел к утверждению в медицине второй точки зрения. Еще больше она утвердилась в начале 20 века. Сама

медицина разделяется на более мелкие и активно развивается. Внутри самой медицины возникает психосоматическая медицина - идеи о целостности

тела и психики. Акцент на личность больного. В психосоматической медицине выделяют две группы заболеваний:

I. «Большие»

1. Ишемическая болезнь сердца

2. Гипертоническая

3. Бронхиальная астма

4. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. IL «Малые»

1. Невротические нарушения внутренних органов - «органные неврозы».

Зарождение психосоматической медицины связывают с именем З.Фрейда. В его работах впервые появ-я описание принципа возникновения физ-го симптома по механизму конверсии. В дальнейшем благодаря работам группы учеников последователей Фрейда в Америке 30-40 гг 20 века и европейских исследователей понятие «психосоматической медицины» получило широкое распространение. Появились центры, издавались журналы. Психосоматическая медицина развивалась на Западе в рамках психоанализа:

1. В психоанализе укрепляется связь физического и психического.

2. В психоанализе определен психически патогенный агент - это аффект или аффективный конфликт.

3. В психоанализе предложен механизм, связывающий две реальности - тело и психику - это механизм символической конверсии. Он связывает содержание аффективного конфликта и клинические симптомы.

Французский исследователь Жюлифф отмечал, что возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, проявляющегося через расстройство внутренних органов. Если эта тенденция (конверсия на органы) обратима, то речь идет об истерии, если необратима, то мы говорим уже об органических нарушениях. Основные вопросы психосоматики такая позиция решает следующим образом:

1. Каков же пусковой механизм? - В психоанализе - аффективный конфликт.

2. Различие индивидуальные в реагировании? - Мигрень у одного, язва желудка - у другого - различие в защитных механизмах и силе «Я».

3. Почему один и тот же фактор вызывает различные заболевания?

Поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта.

В 40-50 гт 20 века на развитие психосоматической медицины наибольшее влияние оказали работы Донбар и Александера ~ американки.

Донбар: в основе предрасположенности к различным болезням лежат определенные четы личности, которые и обуславливают неадекватный тип

реагирования на стресс. От личности больного зависит и его эмоциональная реакция, что позволяет предполагать развитие определенных заболеваний

в зависимости от от профиля личности;

1. Коронарный

2. Аллергический

3. Склонный к повреждениям

Александер: причина психосоматического заболевания - в внутреннем конфликте, ведущем к накоплению «-» переживаний. Сущ. 3 фактора этиологии (причин) психосом.заболеваний:

1. Унаследованная или приобретенная органическая недостаточность.

2. Фактор конфликта и защиты.

3. Социальных жизненных ситуаций.

Впервые объяснил возникновение психосом.расстройств связью с психологич. мех-в с органической патологией. Эти вопросы в рамках психоанализа так и не раскрыть. У нас взаимоотношения между физикой и психикой в кортико-вестцеральной теории.

Этот подход игнорировал факт, что для человека заболевания кроме объективно обнаруживаемых изменений связано с целым рядом переживаний. Примерно в 30 гг отечественные ученые стали интересоваться проблемой зависимости психологического состояния больного от болезни. Лурия Р.А. активно занимался изучением ятрогенных заболеваний. Ятрогения - заболевание, причиной к-х явл-ся врач и медицина в целом. Басин пытался объяснить влияние психо-социальных факторов на течение болезни. Он отмечает, что существует прямая зависимость между происхождением заболевания и жизненной активностью человека Основные факторы, влияющие на болезнь:

• эмоц. переживания, причем главное - значимость этих переживаний для личности больного;

• сила «Я» - способность контролировать напряжение псих.установки, стремящ.к реализации;

• психологические защиты - приобретенные системы психологических установок, к- е направлены на нейтрализацию тягостных эмоц. переживаний.