Повреждения груди (методика проведения занятия для преподавателя)

По данным Великой Отечественной войны — 7-12% среди всех раненых (второе место после ранений конечностей). Среди убитых —25-30%.

В условиях применения термоядерного оружия возрастает частота закрытых повреждений груди.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Закрытые повреждения груди:

• без повреждения костей;

• с повреждением костей;

• без повреждения внутренних органов;

• с повреждением внутренних органов;

• ушибы грудной стенки;

• переломы ребер(изолированные и множественные);

• переломы ребер клапанные (окончатый клапан);

72

• сдавление груди;

• ушибы сердца;

• разрывы диафрагмы.

2. Открытые повреждения груди:

• неогнестрельные и огнестрельные;

• одиночные и множественные;

• проникающие и непроникающие;

• без повреждения и с повреждением внутренних органов;

• сквозные, слепые, касательные, опоясывающие;

• без повреждения и с повреждением костей;

• только торокальные, торокоабдоминальные, торокоспинальные. Диагноз включает все основные элементы классификации.

Осложнения огнестрельных ранений груди

3. Внутриплевральное кровотечение = гемоторакс (у 50 - 70% всех раненых).

Источник - сосуды грудной стенки: межреберные, внутренняя грудная.

- сосуды легкого (реже). Виды гемоторакса:

• малый (кровь в синусе);

• средний (до средины лопатки);

• большой (до 2—3 ребра);

• тотальный (вся плевральная полость).

Проба Рувилуа-Грегуара - если полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. Проба основана на том, что плевра выделяет вещество, лизирующие тромб.

Клиника гемоторакса:

- признаки кровопотери или геморрагического шока;

• признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, смещение средостение средостения в здоровую сторону, отсутствие дыхания);

• рентгенография (уровень горизонтальный при гемопневмотораксе).

Признаки свернувшегося гемоторкса:

• клиника гемоторакса;

• при пункции крови нет или ее очень мало;

• в толстой игле могут быть «червячки» сгустков при натяжении поршня шприца.

4. Открытый пневмоторакс — плевральная полость через рану грудной стенки сообщается с внешней средой (при обширных рана видно спавшееся легкое). Это опасное состояние

73

Существует несколько патологических механизмов.

A. Давление в плевральной полости уравнивается с атмосферным и физиологические механизмы дыхания исчезают. Возникает парадоксальное дыхание (т.е. противоположное) при вдохе легкое спадается, при выдохе расширяется. Здоровое легкое при вдохе втягивает воздух, как из трахеи, так и из пораженного легкого. При выдохе этот же отработанный воздух выходит как в трахею, так и пораженное легкое и расширяет его. В итоге за счет спавшегося легкого отработанный воздух не обновляется, а перемещается из одной половины в другую. Мертвое пространство увеличивается в 3 раза, вызывает дыхательную недостаточность.

Б. Второй патологический механизм. Одновременно при вдохе возникает смещение средостенья в здоровую сторону, при выдохе в больную сторону. Это происходит из-за разницы давления в легких: при вдохе на здоровой стороне отрицательное давление и средостение изгибается туда, уменьшая экскурсию, при выдохе - наоборот. Раненый открывает рот, вдыхает и выдыхает, а воздух практически не идет. Это резко утяжеляет состояние больного. Это называется баллотирование или флотация средостения, которое уменьшает объем вдыхаемого воздуха в 2 раза и более.

B. Третий механизм - нарушение венозного притока к сердцу. При смещении средостения сдавливаются нижняя полая вена, в которой давление до 20 мм вод.ст. (аорту сдавить нельзя). Периодически ток крови в правое сердце прекращается, происходит «холостой» выхлоп. В результате в легкие попадает меньше крови, усвоение кислорода происходит слабее. Обычно при дыхательной недостаточности возникает компенсаторный механизм улучшения кровообращения легких для утилизации кислорода. Эти раненые лишены этой возможности.

Г. Все три перечисленные механизмы лежат в основе плевропульмонального шока. Он обусловлен болевой афферентной импульсацией из плевры, ребер, кровопотерей, баллотированием средостения, парадоксальным дыханием, нарушением венозного притока к сердцу. Его особенностью является -дыхательная недостаточность. При этом нарушение дыхания бывает первично, а кровообращение вторично. При классическом травматическом шоке первичным бывает падение АД, а дыхание страдает вторично.

5. Закрытый пневмоторакс - воздух попадает в плевральную полость, но она не сообщается с внешней средой через рану грудной стенки. Признаки закрытого пневмоторакса:

• перкуторно коробчатый звук;

• уменьшение границ средостенья;

• ослабление дыхания;

• подкожная эмфизема;

• рентгенография -— коллабирование части или всего легкого.

Тяжесть клинической картины зависит от величины закрытого пневмоторакса.

74

6. Клапанный пневмоторакс («клапан» чаще расположен в легком):

• нарастающий;

• напряженный;

Признаки напряженного клапанного пневмоторакса:

• тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечной недостаточности;

• часто сами наружные повреждения незначительные;

• быстро нарастающая подножная эмфизема;

• отсутствие дыхания при аускультации;

• смещение средостенья в противоположную сторону, со сдавлением и смещением средостения.

Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое. Помощь (пункция плевральной полости толстой иглой) должна быть оказана там,