МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ФЕДЕРАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. В. Д. ЧАКЛИНА

«УТВЕРЖДАЮ»

Зам. пРЕДСЕДАТЕЛя СЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ

И ОРТОПЕДИИ ученого совета МинЗдрава россии

докт. мед. наук, ПРОФ. В.В. троценко

1. Полипроекционная рентгенография и томографические методы исследования при повреждениях таза и вертлужной впадины

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Екатеринбург

2004 Аннотация

В настоящем пособии представлены методы  диагностики повреждений таза с использованием современных методов рентгенографии и компьютерной томографии. Особое внимание уделено технике полипроекционной рентгенографии, позволяющей визуализировать все отделы таза, а также особенностям диагностики повреждений вертлужной впадины. Содержит сведения об особенностях трактовки полученных изображений при наиболее часто встречающихся травматических нарушениях анатомии таза согласно современным представлениям об этой травме.

Пособие предназначено для научных сотрудников, практических врачей травматологов-ортопедов и рентгенологов.

Пособие составили: ведущий научный сотрудник отдела неотложной травмы, к.м.н. А.В. Рунков, младший научный сотрудник отдела неотложной травмы С.Г. Салаватов.

Организация-разработчик: Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава РФ, директор: заслуженный врач РФ, д.м.н. А.И. Реутов.

Введение

До настоящего времени ошибки при обследовании больных с повреждениями таза и вертлужной впадины даже в специализированных отделениях достигают 22% [1,2,3]. Это связано с тем, что практические врачи травматологи мало знакомы с современными представлениями об этой тяжелой травме, относительная редкость которой не позволяет получить достаточный практический опыт для проведения адекватного лечения в каждом травматологическом отделении [1,2].

Диагностика переломов таза и вертлужной впадины является непростой задачей, неполноценное рентгенологическое обследование таза у большинства больных (рентгенограммы плохого качества, выполненные в одной проекции, без захвата задних отделов таза) не позволяет правильно оценить тяжесть полученной травмы и качество репозиции [2,4,5,7].

Это затрудняет принятие правильного решения о необходимости оперативного вмешательства, своевременного направления пострадавших в специализированный центр, закономерно приводит к выбору неадекватной тактики лечения и высокому уровню неудовлетворительных исходов при этих повреждениях.

Данное пособие призвано восполнить недостаток информации по данному вопросу, способствовать улучшению результатов лечения за счет эффективной диагностики наиболее существенных элементов повреждений таза и вертлужной впадины. Основано на данных литературы и собственных наблюдениях более 500 случаев травмы таза.

Показания к применению метода

Свежие и застарелые повреждения тазового кольца, переломы вертлужной впадины, вывихи и подвывихи головки бедра.

Противопоказаний для применения метода отсутствуют.

Материально-техническое обеспечение метода

Рентгеновский аппарат РУМ – 20 (регистрационный номер 50/6 95/311 – 83 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных Минздравмедпромом России для применения в медицинской практике).

Компьютерный томограф SimensSomatomAR(регистрационный номер 96/560 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных Минздравмедпромом России для применения в медицинской практике)

Описание метода

В настоящее время полипроекционная рентгенография является ведущим методом диагностики повреждений таза и вертлужной впадины.

Так же как и при рентгенологической диагностике повреждений других сегментов опорно-двигательной системы для объективной трактовки расположения перелома и смещений фрагментов таза не достаточно взгляда на объект с одной стороны. Для создания трехмерного образа повреждения необходимо как минимум две проекции, которые в идеальном случае сделаны под углом близким к 90 градусам друг к другу. В случае с переломами костей таза такую картину можно получить только с использованием косых проекций, каждая из которых позволяет получить важную дополнительную информацию об отдельных компонентах повреждения.

Таким образом, при подозрении на повреждение таза, для общей оценки повреждения производят обзорную рентгенографию в прямой проекции в положении больного лежа на спине (Рис. 1-А ), внутренней косой (Рис. 1-Б) и в некоторых случаях наружной косой проекции. При переломах вертлужной впадины применяются дополнительные косые вертлужные проекции запирательная и подвздошная. Эти рентгеновские проекции дают обзор практически всех повреждений таза.

Рентгенографию желательно производить на стационарном рентгеновском аппарате, т.к. качество снимков, сделанных на передвижных аппаратах, в большинстве случаев не позволяет достоверно судить о характере повреждений, особенно при небольших смещениях и у тучных больных. При проведении исследования необходимо помнить о радиационной защите грудной клетки просвинцованными фартуками.

А Б

Рис. 1 Схема обзорной рентгенографии таза: прямая проекция (А), внутренняя косая проекция (Б).

Правильно сделанный прямой обзорный снимок таза должен полностью захватывать седалищные кости и крылья подвздошных костей. При правильной укладке больного (без ротации таза) запирательные отверстия должны иметь округлую форму, копчик должен проецироваться на уровне лонного сочленения, что говорит об отсутствии проекционных искажений на снимке. На обзорных проекциях таза отмечают:

• непрерывность контуров безымянных костей и крестца

• непрерывность и симметричность контуров отверстий крестца

• симметричность ширины щели крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов

• симметричность половин крестца, крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных суставов, запирательных отверстий относительно осевой линии крестца и горизонтальной линии

• равномерность щели лонного сочленения и соответствие ее ширины возрасту пострадавшего

• Расположение головки бедра относительно вертикальной линии проведенной из большой седалищной вырезки

Большую помощь в диагностике повреждений таза, особенно при небольших смещениях, оказывают измерения положения симметричных рентгенологических ориентиров безымянных костей относительно оси позвоночника. Так фактическое вертикальное смещение можно измерить по фасной проекции между линиями, проведенными перпендикулярно оси позвоночника, на уровне: (а) нижнего края суставной поверхности крестцово-подвздошных сочленений, (б) седалищных бугров, (в) тазобедренных суставов (Рис. 2).

А а а б б в в Б ВА

Рис. 2 Вертикально-нестабильное повреждение таза в прямой проекции: (А) – вертикальное смещение задних отделов таза, (Б) – вертикальное смещение седалищных бугров, (В) – асимметрия тазобедренных уставов.

К сожалению далеко не все повреждения легко выявляются на прямой обзорной рентгенограмме таза. Для правильного анализа изображения необходимо соблюдать некоторые логические правила, такое, например как невозможность разрыва кольца в одном месте, обязательно будет как минимум два компонента повреждения. Таким образом, если имеются признаки явного повреждения тазового кольца в одном месте – надо искать второй компонент. Такими кольцами в тазу являются так же запирательные отверстия – не может быть единичного перелома со смещением одной седалищной или лонной костей. Если второй компонент повреждения не выявляется на одной проекции, значит, для его обнаружения требуется более качественный снимок, дополнительная проекция или компьютерная томография (Рис. 3).

Рис. 3 Повреждение крестцово-подвздошного сочленения видимое только при томографическом методе исследования.

Следует обращать внимание на направление смещения костей - расхождение или сжатие, что может подсказать механизм травмы и предположить возможные смещения других компонентов повреждения.

При выявлении по прямой обзорной рентгенографии перелома с нарушением непрерывности тазового кольца, а так же при подозрении на повреждение задних отделов таза с целью уточнения характера повреждений необходимо произвести внутреннюю косую обзорную рентгенографию таза, которая производится с наклоном рентгеновского луча под углом 30º- 40º сверху вниз в сагиттальной плоскости.

Правильно сделанный внутренний косой обзорный снимок таза должен полностью захватывать седалищные кости, запирательные отверстия не должны быть видны или иметь форму узких овалов, отверстия крестца почти сливаются в одну линию. Для правильной проекции важно, чтобы у пациента был сохранен поясничный лордоз и крестец был максимально наклонен, поэтому рентгенографию лучше делать с небольшим валиком под поясницей.

По внутренней косой проекции хорошо виден вход в малый таз, повреждения задних отделов (переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошного сочленения), отмечается смещение половин таза в сагиттальной плоскости.

Наружная косая обзорная рентгенография таза производится под углом 30º- 40º снизу вверх. При правильно сделанной проекции лонное сочленение накладываются на середину крестца. Эта проекция наименее информативная, поэтому её производят редко для уточнения характера смещения при переломах крестца, а также количественного определения вертикального смещения половины таза.

При выявлении на прямой обзорной рентгенографии таза перелома вертлужной впадиныдополнительно производят рентгенографию вертлужной впадины в проекциях Judet(Рис. 4 ).

А Б В

Рис. 4Схема рентгенографии вертлужной впадины: прямая проекция (А), подвздошная проекция (Б), запирательная проекция (В)

При переломе заднего края вертлужной впадины достаточно прямой и косой запирательной проекции, в остальных случаях необходимы все три проекции [5] . При хорошем качестве прямой обзорной рентгенографии таза, прямую вертлужную проекцию можно не производить.

Рис. 5 Схема рентгенограммы вертлужной впадины в прямой проекции: Задний край (задняя колонна вертлужной впадины) Передний край (передняя колонна вертлужной впадины) Крыша (свод) Фигура слезы Подвздошно-седалищная линия Подвздошно-гребешковая линия

Необходимо, чтобы травматолог, лечащий эти непростые переломы, был хорошо знаком с анатомическими ориентирами, видимыми на этих проекциях (Рис. 5). На переднезадней проекции тазобедренного сустава хорошо видны: пахово-подвздошная линия, обозначающая границу передней колонны, подвздошно-седалищная линия, обозначающая границу задней колонны, переднюю губу вертлужной впадины, заднюю губу вертлужной впадины, и линию, отображающую верхнюю наиболее нагружаемую поверхность вертлужной впадины, завершающуюся медиальной "фигурой слезы".

Косую подвздошную проекцию производят в положении больного на спине с поворотом таза на 30º-45º в сторону поврежденного сустава (Рис. 4 -Б). Для этого подкладывают клиновидные подушки под грудь и здоровую конечность. Рентгеновский луч центрируют на тазобедренный сустав. На правильно выполненной подвздошной проекции, видна вся подвздошная кость, контур края лонной кости выходит за край седалищной кости, эта проекция лучше всего отображает заднюю колонну и переднюю губу вертлужной впадины на протяжении.

Косую запирательную проекцию производят в положении больного на спине с поворотом таза на 30º-45º в сторону поврежденного сустава (Рис. 4 -В). Для этого подкладывают клиновидные подушки со стороны повреждения. Рентгеновский луч центрируют на поврежденный тазобедренный сустав. На правильно выполненной запирательной проекции, хорошо виден подвздошный гребень перпендикулярно его нормальной плоскости, так, что становится лучше видимым смещение крыла подвздошной кости в горизонтальной плоскости. Эта проекция также лучше показывает переднюю и заднюю губу вертлужной впадины, хорошо видно все запирательное отверстие и составляющие его кости (Рис. 6).

А Г Б В
	Рис. 6 Специальные рентгенологические проекции для исследования перелома вертлужной впадины – высокий двухколонный перелом правой вертлужной впадины: прямая обзорная тазовая проекция (А); запирательная косая вертлужная проекция (Б); подвздошная косая вертлужная проекция (В); внутренняя косая обзорная тазовая проекция (Г).

Для облегчения понимания сложной трехмерной картины повреждения вертлужной впадины и правильной трактовки полученных изображений можно использовать простой, но эффективный прием переноса рентгенологических данных на объемную модель безымянной кости. Для этого нужно последовательно отметить на муляже обнаруженные на каждой из проекционных рентгенограмм места прерывания контуров кости и затем соединить их сплошной линией, обозначив тем самым плоскость перелома.

Общими признаками подвывиха и вывиха в суставе являются неравномерная щель сустава, сужение или расширение ее по сравнению со здоровой стороной.

Для объективизации полученных данных можно количественно оценить степень смещения отломков вертлужной впадины, головки бедра и конгруэнтность в тазобедренном суставе по данным рентгенологического обследования [5,6] (Рис. 7).

Степень конгруэнтности оценивается по трем проекциям. На всех проекциях проводят линию из центра головки бедра в верхнем направлении параллельно продольной оси таза. Ширину суставной щели замеряют на расстоянии один сантиметр кнутри и кнаружи от этой линии. В норме разница в ширине щелидолжна составлять не больше 1 мм, что означает сохранение конгруэнтности в суставе.

Оценку центрального смещения бедра проводят по прямой переднезадней проекции. Замеряют смещение головки бедра кнутри относительно линии проведенной от седалищной вырезки параллельно продольной оси таза. В норме головка бедра никогда не пересекает эту линию.

Рис. 7 Пример оценки конгруэнтности и степени центрального смещения головки бедра. Разница в ширине суставной щели – 6мм, т.е. более 1мм, что соответствует подвывиху бедра. Внутреннее смещение головки бедра относительно вертикальной линии, проведенной от седалищной вырезки, составляет 12мм, что означает ее центральное смещение.

• Особенности трактовки рентгенограмм (Специальная оценка)