Министерство здравоохраненияДНР ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский
университет имени М. Горького»
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
(издание второе)
под общей редакцией проф. А.В. Бороты
Рекомендовано к печати Ученым советом ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университетимениМ.Горького» (Протокол №2, от «29» марта 2018 года)
Донецк
2018
УДК: 617(075.8) ББК 54.5я7
О 28
Рецензенты:
Миминошви О.И. – д.мед.н., профессор, зав. кафедрой хирургии им. В.К. Богославского ГОО ВПО «Донецкийнациональный медицинский университетимени М. Горького».
Хацко В.В. – д.мед.н., профессоркафедры хирургииим. К.Т. Овнатаняна ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького».
Авторский коллектив:
БоротаА.В., ГюльмамедовФ.И., ВасиленкоЛ.И., ЗубовА.Д., Плахотников И.А., ПолунинГ.Е., ЛыковВ.А., КухтоА.П., ГерасименкоЕ.А., Енгенов Н.М., БашмаковМ.Н., ГюльмамедовВ.А., БоротаА.А., КуницкийЮ.Л., ХристуленкоА.А., Базиян-КухтоН.К.
Общая хирургия (издание второе) / Учебное пособие для студентов О 28 медицинских ВУЗов III-IV уровней аккредитации /. – Донецк, 2018. – 368с.
ISBN 978-617-638-213-3
В пособии кратко и доступно изложены современные взгляды на базовые вопросы хирургии. Это позволяет студентам качественно и в короткие сроки получить актуальные знания по изучаемой дисциплине – общей хирургии и заложить основу для освоения других хирургических дисциплин на старших курсах. Учебное пособие охватывает 100% тем, которые изучаются на кафедрах общей хирургии, в соответствии с типовой и рабочей учебной программами. Учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по общей хирургии студентов медицинских вузов III-IV уровня аккредитации.
ISBN 978-617-638-213-3
УДК: 617(075.8) ББК 54.5я7
©Коллектив авторов, 2018 © Оформление. "Типография Восток Пресс", 2018
СОДЕРЖАНИЕ
Введение …………………………………………………………………………………………4
Гл а в а I. Общие аспекты хирургии
1.Деонтология в хирургии (проф.А.В.Борота, доц. А.П.Кухто,
асп. Н.К.Базиян-Кухто)………………………………………………………………..……5
2.Устройство хирургического отделения и операционного блока (проф.А.В.Борота, проф.Л.И.Василенко, доц.Н.М.Енгенов) ………………………......18
3.Асептика (доц.В.А.Лыков, и.о.проф., д.мед.н. А.Д.Зубов)……………………………...40
4.Антисептика (доц.В.А.Лыков, и.о.доц., к.мед.н. Е.А.Герасименко) ……………..……51
5.Десмургия (доц. А.П.Кухто, асп. Н.К.Кухто-Базиян) ………………………………..…62
6.Местная анестезия (и.о.доц., к.мед.н. М.Н.Башмаков) …………………………………89
7.Общее обезболивание (проф.А.В.Борота, и.о.доц., к.мед.н. М.Н.Башмаков)…………99
8.Предоперационный период (и.о.доц., к.мед.н. Е.А.Герасименко,
к.мед.н. И.А. Плахотников) ……………………………………………………………..111
9.Хирургическая операция (проф.Л.И.Василенко, доц.Н.М.Енгенов) ………………....118
10.Послеоперационный период (и.о.доц., к.мед.н. А.А.Борота) …………………………127
11.Кровотечение и кровопотеря (доц.Г.Е.Полунин, к.мед.н. И.А. Плахотников)………136
12.Переливание крови и кровезаменителей (доц.Г.Е.Полунин) …………………………145
13.Интенсивная терапия и сердечно-легочная реанимация (и.о.проф., д.мед.н. А.Д.Зубов, и.о.доц., к.мед.н. А.А.Борота)………………………..164
Гл а в а II. Общая семиотика и методы диагностики и
лечения основных патологических процессов в хирургии
14.Обследование хирургических больных (проф. Л.И.Василенко, и.о.проф., д.мед.н., А.Д.Зубов, доц.Ю.Л.Куницкий, доц. А.А.Христуленко)………...174
15.Раны и принципы их лечения (проф. Л.И.Василенко, к.мед.н. И.А. Плахотников)…186
16.Ожоги, отморожения и электротравма (проф.А.В.Борота,
доц.Ю.Л.Куницкий, доц. А.А.Христуленко)…………………………………………...210
17.Закрытые повреждения (доц.Н.М.Енгенов, и.о.проф., д.мед.н., А.Д.Зубов) ………...226
18.Переломы и вывихи (проф.Л.И.Василенко, Ю.Л.Куницкий)…………………………239
19.Гнойно-воспалительных заболеваний кожи. Абсцессы и флегмоны.
(и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов)…………………………………………………...254
20.Гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Остеомиелит. (проф.Ф.И.Гюльмамедов, и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов) ……………………..270
21.Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция (проф.Ф.И.Гюльмамедов, и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов) ……………………..279
22.Заболеваний периферических сосудов (проф.Л.И.Василенко,
доц.Ю.Л.Куницкий, доц.А.А.Христуленко) ……………………………………...……296
23.Гангрены, некрозы, пролежни, язвы, свищи (проф.А.В.Борота,
доц.Ю.Л.Куницкий, доц.А.А.Христуленко) ………………………………………...…313
24.Опухоли, их осложнения. Основные принципы лечения (проф.А.В.Борота, и.о.доц.,к.мед.н. А.А.Борота, доц.А.А.Христуленко).……………322
25.Трансплантология (проф.Ф.И.Гюльмамедов, и.о.доц., к.мед.н. Е.А.Герасименко и.о.доц., к.мед.н. В.А.Гюльмамедов)…………………………………………………....338
Приложение:
Кодекс врачебной этики (доц. А.П.Кухто, асп. Н.К.Базиян-Кухто)…………………..347
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия, в настоящее время, является важнейшим разделом современной медицины. Стремительное развитие современных технологий, использование эндо- и видео-хирургии, роботизированных методов в значительной степени изменило это понятие, все чаще хирурги производят вмешательство минимально прикасаясь к больному. В настоящее время под термином хирургия следует понимать отрасль медицины, которая занимается лечением болезней и патологических состояний путем соединения и разъединения тканей. Как наука, хирургия изучает возможности применения этих методов и их результаты.
Современная медицина насчитывает большое количество хирургических специальностей: урология, проктология, гинекология, торакальная хирургия, кардиохирургия, ангиохирургия, травматология, ортопедия и так далее. Несмотря на многообразие применяемых приемов, множество анатомо-физиологических особенностей в каждой из них, есть незыблемые понятия и принципы общие для всех.
Задачей предмета «общая хирургия» является обучение будущего врача этим принципам не зависимо от его будущей специальности. Даже если он не будет заниматься лечением больных с применение инвазивных методов, эти знания позволят ему своевременно сориентироваться в патологии своих пациентов, а в некоторых экстренных случаях спасти человеческую жизнь.
Коллектив авторов надеется, что данное учебное пособие будет хорошим дополнением к имеющимся учебникам, т.к. некоторые из них серьезно устарели и не дают полной, современной картины развития и состояния хирургии на сегодняшний день.
4
1. Деонтология в хирургии
«Медицинская деонтология» (МД) или («медицинская этика»), (греч.: deon, deontos - должное, надлежащее + logos - учение) - учение о нравственности и поведении медицинских работников.
Во все времена существовали свои видения «медицинской этики», связанные с образом жизни, национальными особенностями. Одним из древних источников «медицинской этики» являются законы Древнего Вавилона (XVIII в. до н.э., «Законы Хаммураппи», которые гласят: « … Если врач произведет какую-либо серьезную операцию и причинит больному смерть, то он наказывается отсечением руки». Гиппократ - «отец древней медицины», врач Древней Греции, выделял для врача не только способности к лечению, но и безукоризненного следования требованиям этики и морали. Именно Гиппократ сформулировал основные принципы «медицинской этики» («Клятва», «Закон», «О врачах» и т.д.). Он утверждал: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». До наших времен дошла «Клятва Гиппократа», которая прошла и живёт долгие века. Гиппократ впервые обратил внимание на важность соответствующего отношения врача к родственникам пациента, к своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические принципы, основанные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах: Асклепиада, Цельса, Галена и др.
Огромное влияние на становление МД оказали медики Востока. ИбнСина (Авиценна) - создатель «Канона врачебной науки», исследуя все стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность больных: «... Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине приписывают слова: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Важным направлением «Канона врачебной науки» является необходимость профилактики болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, больного и здорового.
Сам термин "деонтология" был внедрён в начале XIX ст. английским философом Bantam I., как определение науки о профессиональном поведении работающего. В славянскую медицинскую литературу термин "деонтология" введен русским хирургом Н.Н.Петровым, который утверждал: "Под медицинской (в том числе и хирургической) деонтологией в условиях нашей советской медицины мы должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнанной почтенности отдельных врачей и их сотрудников, а для максимального повышения суммы полезности хирургического лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы …"
Во все времена (в зависимости от национальных обычаев и моральных устоев) МД была по своему особенной, но, все равно общечеловеческие, этические нормы медицинской профессии, которые определяются
5
милосердием — попыткой снизить интенсивность боли и помочь пациенту, оставались непоколебимы. Клятва, которая не присуща представителям ни одной другой мирной специальности, выделяет значимость специальности врача. Медицинская профессия предполагает совокупность доброты, высоких моральных качеств и глубоких профессиональных знаний. Огромное значение (наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам: милосердии, сострадании, доброте) придавалось потребности непрерывного самоусовершенствования, т.к. «необразованный» врач навредит больному, что неприемлемо для моральных норм медицины.
Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с пациентами, их семьей, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Соответствующее отношение врача к больному предполагает уважение, сострадание, бескорыстную отдачу своих умений и навыков, основанных на высоком профессионализме в постоянном самообразовании. Основная концепция в отношении врача к пациенту состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в таком же положении к тебе.
Отношение медиков к семье пациента предполагает приобщению их к лечению больного, а также поддержке больного тогда, когда лечение безуспешно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.
Современные технологии обусловили возникновение ряда новых нравственных проблем в области МД, в частности касающихся отношений врачевателей между собой, что, безусловно, сказывается на эффективности медицинской помощи. Научно-технический прогресс и специализация в медицине резко увеличили количество врачей и медсестер, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение сотрудничества между ними. На всех конференциях, посвященных проблемам МД, обсуждается вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы выстроили высокую стену и оградили врача от больного. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технического оборудования может теряться не только общее восприятие больного, но и интерес к нему как к индивидууму. Этот процесс получил название дегуманизации медицины. Снижаются возможности психотерапии, постоянно возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для деструкции принципов, служащих основой врачевания. В таких условиях потребность больного в добродушном отношении к нему врачей еще более возросла.
В связи с непрерывным развитием возникает ряд новых проблем, связанных с хранением «врачебной тайны». Под «врачебной тайной» понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе его обследования и лечения. Не подлежат огласке сведения о
6
физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.д. В России врачи, получившие, дипломы врача давали так называемое «Факультетское обещание», в котором звучало: «Помогая страждущим, обещаю свято хранить вверяемые семейные тайны и не употреблять во зло оказываемое мне доверие». Разглашение «врачебной тайны» может привести к причинению вреда больному или его родственникам. Сохранение «врачебной тайны» есть не только важнейшее проявление морального долга, но и первая обязанность медицинского работника.
Всвязи сувеличением количетсва лиц, имеющих доступ к информации
обольном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал, представители профсоюзной организации и др.), этот вопрос выходит за рамки только врачебного. Поэтому правильнее говорить о «медицинской тайне». Во всем мире огромное значение имеет концепция сохранения «медицинской тайны». Кроме того, постоянный рост образованности больных обусловливает их повышенный интерес к диагнозам, лечению, исходу болезни.
Врач вправе рассказать конфиденциальную информацию о больном только с согласия пациента. За разглашение профессиональной тайны врач
несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность.
В ст. 611 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»
перечислены случаи, в которых допускается предоставление сведений, представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (социальный работник в целях соблюдения интересов своего клиента обязан знать их):
-в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
-при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
-по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи
спроведением расследования или судебного разбирательства;
-в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
-при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Важным принципом в современной медицине является «принцип информированного согласия» (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», разд. 6, ст. 30, 31). Этот принцип подразумевает, что любой медработник должен полностью информировать пациента, дать ему оптимальные советы. Затем больной сам решает, что делать. Может случиться так, что его решение будет отличаться от мнения медиков. Но принудительное лечение может осуществляться только после решение суда. Закон дает право больному получать всю информацию. Укрытие информации является обманом. Ограничения возможны только на получение информации о других лицах. Пациент имеет право не только прослушать
7
разъяснения врача, но и увидеть результаты своего обследования, получить все выписки и копии документов. Всю информацию больной может использовать для получения консультации иных специалистов.
Успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении функции головного мозга, потребности трансплантации органов вынесли на повестку дня целый ряд серьёзных морально-этических и юридических проблем, связанных с определением достоверных критериев наступления смерти и поведением врача у постели умирающего. Принципы МД предполагают безусловную необходимость борьбы за жизнь больного с использованием всех возможных средств. Умышленное ускорение летального исхода безнадежно больного из ложно понимаемых гуманных соображений (эвтаназия) в является недопустимым.
Аспектами МД являются: взаимоотношения медиков с больным, родственниками больного и медиков между собой. Основой всего является слово, это было известно ещё в древности. Добрым, тактичным словом можно поддержать больного, вселить в него бодрость и надежду на хороший исход болезни, но неосторожным словом можно сильно ранить пациента, вызвать резкое ухудшение его состояния. Поэтому нужно уметь говорить с больным, обращать внимание на его реакцию, соблюдать правила нравственности.
Любую точку зрения можно истолковать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от менталитета, характера и т.д. Не только слова, но и интонация, мимика, жесты играют значимую роль во взаимоотношениях с больным, его семьей, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией — способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода нелегкое искусство.
Особенности МД в зависимости от профиля заболевания больного.
Несмотря на то, что основополагающие принципы МД одинаковы по отношению ко всем больным (независимо от профиля их заболеваний), имеются определенные особенности деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного.
В ходе лечения неизлечимых заболеваний мед. работники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.
Соблюдение деонтологических принципов у онкологических больных. Онкологические заболевания относятся к числу наиболее тяжело протекающих болезней. Они, как правило, сопряжены с тяжелейшими физическими страданиями и моральными переживаниями. В онкологии, как ни в какой другой отрасли медицины, требуется соблюдение деонтологических принципов в отношении не только самого больного, но и его близких.
8
Страх населения перед онкологическим заболеваниями обусловлен во многом тем, что большинство считают эти заболевания неизлечимыми, неизбежно сопряженными с непреодолимыми физическими страданиями. Поэтому необходимо максимально сократить сроки обследования при подозрении на опухоль, т.к. больной очень страдает от неизвестности. При обнаружении опухоли следует помнить, что сообщение об этом является тяжелейшей психологической травмой не только для самого больного, но и для его близких. Об этом необходимо помнить всем мед.работникам, особенно когда приходится впервые сообщать больному об обнаруженной у него опухоли. При этом следует использовать максимально деликатные выражения и оптимистичные интонации: «Характер вашей опухоли необязательно должен быть злокачественным, опухоль может быть и доброкачественной, а, следовательно, излечимой», «Окончательный диагноз будет установлен в ходе операции или даже в дальнейшем, после детального исследования удаленной опухоли» и т.д.
Влитературе по вопросам МД уделяется мало внимания проблеме старения населения, росту удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что отмечается за последние десятилетия и станет еще более актуальным в будущем. Медики недостаточно знакомы с психологией старения, прекращения профессиональной деятельности, одиночества. Это может быть причиной возникновения психических травм у пациентов.
МД нельзя рассматривать в отрыве от отношения общества к медикам. Возросшая образованность людей, большие возможности ознакомления с медицинской литературой, не всегда правильно проводимое гигиеническое воспитание населения, которое порой превращается в упрошенное обучение самодиагностике и самолечению, привели к некоторой «деромантизации» медицинских профессий среди населения. В известной степени этому способствуют увеличение численности врачей и отсутствие четкой системы определения их пригодности к данной профессии. Отрицательную роль играют саморекламные выступления некоторых учёных и не всегда обоснованная оценка тех или иных фактов средствами массовой информации. В этой связи требуют критической оценки массовые телевизионные сеансы психотерапии и стоящее на грани шаманства «индуцирование энергии», когда исчезает обязательная для врачевания обратная связь пациент - медик.
Вразговоре с больным недопустимы: равнодушие, пассивность, вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом. Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют «жаргонные» слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь.
Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и её лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом
9
тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях.
Вразговоре с пациентами следует помнить о следующих полезных приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; если задали вопрос, обязательно дождитесь ответа; нужно объяснять свои мысли просто, ясно, лаконично, не злоупотреблять научными терминами, не допускать презрительности; не перебивать пациента; хвалить стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; быть спокойным, терпеливым и вежливым.
Влюбом случае следует помнить, что единых рецептов МД нет и не может быть, что во многом правильное поведение медика с больным зависит от личностных качеств медицинского работника, его воспитания, деликатности и способности сострадать, способности поставить себя на место больного, способности найти единственно верные выражения и интонацию в общении с больным и т.д.
Современные модели взаимоотношений врача и пациента
Выделяют следующие 4 типа моделей взаимоотношений врача и пациента:
-информационная (научная, инженерная, потребительская). Врач выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала, собирая и предоставляя информацию о болезни самому пациенту. При этом пациент обладает полной автономией, имея право на всю информацию и самостоятельно выбирая вид медицинской помощи. Пациент может быть необъективным, поэтому задача врача - разъяснить и подвести больного к выбору верного решения;
-интерпретационная, когда врач выступает в роли консультанта и советчика. Он должен выяснить требования больного и оказать помощь в выборе лечения. Для этого врач должен адекватно интерпретировать, т.е.
истолковать информацию о состоянии здоровья, обследовании и лечении, чтобы больной смог принять единственно правильное решение. Врач не должен осуждать требования больного. Цель врача - уточнить требования больного и помочь сделать правильный выбор. Эта модель похожа на информационную, но предполагает более тесный контакт врача и пациента, а не просто снабжение пациента информацией. Требуется терпеливая работа с пациентом. Автономия пациента при этой модели велика;
-совещательная, когда врач хорошо знает больного. Все решается на основе доверия и взаимного согласия. Врач при этой модели выступает в роли друга и учителя. Автономия пациента при этом соблюдается, но она основана на необходимости именно данного лечения;
-патерналистская (от лат. pater - отец). Врач выступает в роли опекуна, но при этом ставит интересы больного выше собственных. Врач
10