56) Острое отравление этанолом: патогенез, симптомы, меры помощи.

Хронический алкоголизм, принципы лечения.

Степень острого отравления з/т от концентрации спирта в крови. Опьянение – 1-2г/л, выраженная интоксикация – 3-4г/л, смертельные концентрации – 5-8г/л. При лечении алкогольной комы налаживают адекватное дыхание. Проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхательные пути. Вводят атропин для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез, промывают желудок, симптоматическая терапия, коррекция кислотно-основного состояния (гидрокарбонат натрия).

Хроническое отравление: страдает ВНД, интеллект, снижается умственная работоспособность, внимание, память, психические расстройства. Хронический гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца и почек.

Лечение: прекращение приема спирта, выработка к нему отрицательного отношения. Отмена должна быть постепенной, медикаментозное лечение сочетают с психотерапией.

Тетурам – задерживает окисление спирта этилового на уровне ацетатальдегида. Накопление его вызывает интоксикацию. Возникают чувства страха, боли в области сердца, гипотензия, обильное потоотделение, рвота.

Эспераль – таблетки имплантируют в п/к клетчатку.

57) Снотворные средства: классификация, механизм действия, влияние на стадии сна, применение, побочные эффекты.

1) снотворные ср-ва – агонисты бензодиазепиновых рецепторов:

а) производные бензодиазепина (нитразепам, лоразепам, феназепам, диазепам)

б) препараты разного хим строения (золпидем, зопиклон).

2) снотворные средства с наркотическим типом д-я:

а) гетероциклические соединения – барбитураты (этаминал-натрий)

б) алифатические соединения (хлоралгидрат)

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов – устраняют психическое напряжение, успокоение способствует развитию сна.

Анксиолитики бензодиазепинового ряда обладают анксиолитической, снотворной, седативной, противосудорожной, мышечно-расслабляющей и амнестической активностью. Механизм седативного, снотворного и других эффектов бензодиазепинов свя­зывают с их взаимодействием со специальными бензодиазепиновыми рецепто­рами. Последние являются частью макромолекулярного комплекса ГАМК-рецептора, включающего рецепторы, чувствительные к ГАМК, бензодиазепинам и барбитуратам, а также ионофоры хлора. За счет аллостерического вза­имодействия со специфическими рецепторами бензодиазепины повышают аф­финитет ГАМК к ГАМК-рецепторам и усиливают тормозное действие ГАМК. Происходит более частое открывание ионофоров хлора. При этом повыша­ется поступление ионов хлора внутрь нейронов, что приводит к увеличению тормозного постсинаптического потенциала.

Нитразепам – эффект наступает ч/з 30-60мин и продолжается до 8ч. Хорошо всасывается из кишечника, биотрансформируется в печени, кумулирует, развивается привыкание. От барбитуратов отличается а) в меньшей степени изменяет структуру сна; б) обладает большей широтой терапевтического действия, поэто­му меньше опасность острого отравления; в) менее выражена индукция микросомальных ферментов печени; г) меньше риск развития лекарственной зависи­мости.

Антагонист бензодиазепиновых агонистов – флумазенил.

Золпидем - в незначительной степени вы­ражены анксиолитический, мышечно-расслабляющий, противосудорожный и амнестический эффекты. Избирательно взаимодействует первым подтипом бензодиазепиновых рецепторов. Мало влияет на фазы сна.

Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, гипотензия, воз­буждение, галлюцинации, атаксия, диспепсические явления, сонливость в днев­ное время. Феномен «отдачи» выражен в небольшой степени. При длительном приеме возникают привыкание и лекарственная зависимость (психическая и фи­зическая), поэтому желательно непродолжительное применение препарата (не более 4 нед).

Зопиклон - обладает снотворным, седативным, анксиолитическим, мышечно-расслабляющим и противосудорожным эффектами.

При длительном применении возникают привыкание и лекарственная зави­симость (психическая и физическая). Из побочных эффектов отмечаются метал­лический горький вкус, иногда тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции. Возможны психические и поведенческие расстройства, на­рушение координации. Феномен «отдачи» выражен в небольшой степени. Длитель­ность применения следует ограничивать 4 нед. В этом случае привыкание и лекар­ственная зависимость могут не выявляться, а побочные эффекты незначительны.

При передозировке золпидема и зопиклона в качестве антидота используют флумазенил.

Снотворные ср-ва с наркотическим типом д-я – производные барбитуровой к-ты. Барбитураты взаимодействуют с аллостерическим участком ГАМКа-бензодиазепин-барбитуратного рецепторного комплекса и повышают аф­финитет ГАМК к ГАМКа-рецепторам. Это приводит к более длитель­ному открыванию в нейрональных мембранах каналов для ионов хлора и увеличе­нию их поступления в клетку. При этом тормозной эффект ГАМК усиливается.

Фенобарбитал и этаминал-натрий - вводят барбитураты обычно внутрь, реже — ректально. Они хорошо всасыва­ются из желудочно-кишечного тракта. Частично связываются с белками плазмы крови (преимущественно с альбуминами). Легко проникают через тканевые ба­рьеры. Выделяются почками.

58) Принципы лечения инсомнии. Выбор снотворных средств при различных типах инсомнии. Острое и хроническое отравления снотворными средствами.

В современной международной классификации расстройств сна инсомния определяется как нарушение засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, несмотря на наличие достаточного количества времени, и условий для сна, нарушения, приводящего к снижению качества бодрствования и дневной деятельности.

Доксиламин, золпидем, зопиклон, залеплон и эсзопиклон являются препаратами выбора при лечении бессонницы у пациентов без выраженных сопутствующих психопатологических расстройств.

Препараты мелатонина (мелатонин (Мелаксен), рамелтеон (Розерем)) имеют короткий период полураспада (1-3 часа), оказывает нормализующее действие при нарушении суточного ритма сна и бодрствования и рекомендуется при нарушениях засыпания, при перелетах из разных часовых поясов и нарушениях ритма другого происхождения.

Препараты бензодиазепинового ряда находят широкое применение при лечении инсомнии, но их назначение не всегда оправдано, поскольку препараты данной группы имеют целый ряд побочных эффектов, ухудшающих самочувствие и социальную адаптаци. Целесообразно назначение бензодиазепиновых средств пациентам с тревожно-невротическими нарушениями.

При нарушении засыпания целесообразно назначать перед сном (за 30 минут до сна) препараты с коротким действием, такие как золпидем, залеплон, эсзопиклон, препараты мелатонина (мелатонин (Мелаксен), рамелтеон (Розерем)), и по показаниям, бензодиазепины мидазалам и триазолам.

При частых ночных пробуждениях эффективны Золпидем-CR и эсзопиклон или бензодиазепиновые препараты среднего действия.

При раннем утреннем пробуждении желательно использовать препараты среднего действия (например, Золпидем-CR или бензодиазепины), а при их недостаточном эффекте назначают длиннодействующие препараты.

Клиническая картина острого отравления.

I стадия (лёгкое отравление)- Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен, Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции; Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия;

II стадия (отравление средней тяжести) - Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.

III стадия (тяжёлое отравление) - Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль; Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Нарушения дыхания - от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки. Сердечно-сосудистые нарушения - тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра). Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия). Нарушения дыхания (наблюдают в 10-15% случаев). Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме).

Клиническая картина хронического отравления

Абстинентный синдром. Через 16-20 ч после последнего приёма барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница. Через 24-30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе. На 2-3 день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход