Плановое лечение

Общие рекомендации:

1. Избегать физических и эмоциональных перегрузок.

2. Снижение по возможности массы тела ь при избыточном весе.

3. Активный образ жизни (борьба с гиподинамией).

4. При артериальной гипертензии и отеках не употреблять длительно тиазидовые диуретики.

5. Воздерживаться от аспирина (в небольших дозах он повышает уровень мочевой кислоты и может спровоцировать криз).

6. Употреблять больше жидкостей (если к этому нет противопоказаний).

7. Отказ от алкоголя (избыток молочной кислоты поле приема алкоголя тормозит почечную экскрецию уратов). В первую очередь это относится к винам (в особенности портвейну и хересу) и к пиву темных сортов.

Диета

Подагра – это болезнь тех, кто много потребляет

и мало расходует.(Шоффар)

Таблица 3. Диета при подагре.

Не рекомендуются продукты, богатые пуринами, щавелевой кислотой

Рекомендуется

1. Жареное, жирное мясо, в особенности молодых животных (цыплята и др.). Крепкие мясные и рыбные бульоны (при варке 50-60% пуринов переходит в бульон). Печень, почки, мозги. Тугоплавкие жиры, сало. 2. Сардины, шпроты 3. Бобовые 4. Грибы, салат, щавель, шпинат, цветная капуста, ревень, баклажаны, брюква, редис, соя. 5. Шоколад, чай, кофе, какао 6. Курсы лечебного голодания.

1. Вареное мясо (взрослых животных), рыба – не чаще 2-3 раз в неделю. Уровень белков в диете не должен превышать 1 г/кг массы. Куриное мясо – содержит относительно меньше пуринов. 2. Яйца 3. Молоко и молочные продукты, сыр 4. Овощи (кроме соленых и маринованных). 5. Фрукты (особенно цитрусовые из-за их ощелачивающего эффекта). 6. Ягоды (кроме малины). 7. Крупы, картофель. 8. Щелочные минеральные воды 9. Разгрузочные дни (1 раз в неделю) – овощные, фруктовые, творожно-кефирные, молочные.

Общие принципы лечений препаратами, нормализующими пуриновый обмен:

1. Нельзя начинать лечение в период острого приступа (только в межприступный период), так как их применение может увеличивать концентрацию пуринов в сыворотке в начале лечения, при этом основные проявления острой подагры могут нарастать (суставной синдром, почечный).

2. Длительный (годами) прием препаратов. Возможны небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

3. Учитывать тип нарушений пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, применять урикоингибиторы, но не использовать урикозурические средства.

4. Поддерживать суточный диурез около 2 литров (потребление около 2,5 литров жидкости в сутки), использовать подщелачивание мочи.

5. Поскольку в первые дни лечения повышается опасность суставных кризов, осуществлять в это время профилактику колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Основные группы препаратов, воздействующих на пуриновый обмен

В настоящее время создан эффективный препарат алломарон, состоящий из аллопуринола (100 мг) и бензбромарона (20 мг), который по эффективности в 2-3 раза превосходит оба компонента. Особенностями алломарона является длительность действия, позволяющая назначать его один раз в сутки (при этом суточная доза аллопуринола составляет всего 100 мг, что снижает риск побочных реакций). Имеются единичные сообщения эффективного плазмафереза и гемосорбции [1, 3].

Урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон) в настоящее время не используют в связи с их низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов (риск уратного нефролитиаза).

Дозы гипоурикимических средств подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не превышала 300мк/моль на литр (5мг/%), так как только в этом случае начнут растворяться кристаллы мочевой кислоты в тканях, а общее ее количество начнет уменьшаться. Это уменьшит повреждение суставов и других органов – приступы подагры прекратятся, исчезнут тофусы, улучшится функция органов, в том числе почек. Урикозурические препараты перестают действовать при снижении СКФ<30мл/мин. Иногда они могут вызвать образование уратных камней, так как повышают концентрацию уратов в моче. Для профилактики камнеобразования назначают обильное питье, ощелачивание мочи, снижают дозу препарата. Аллопуринол – основное средство патогенетического лечения нарушений обмена мочевой кислоты.

Таблица 4. Основные группы препаратов для лечения подагры.

	Урикоингибиторы (урикодепрессивные средства)	Урикоэлиминаторы (урикозурические средства)
Механизм	Подавление синтеза мочевой кислоты	Усиление выведения мочевой кислоты почками.
Показания	а) метаболический тип подагры с повышенной гиперурикемией (>0,6 ммоль/л), наличием тофусов; б) подагра с уратной нефропатией (мочекаменной болезнью и др.). В случае почечной недостаточности дозы препаратов уменьшаются не менее чем на 25%; в) смешанный тип подагры при суточной экскреции уратов более 2,7 ммоль (>450 мг). г) вторичная подагра;	а) почечный тип подагры; б) отсутствие выраженной подагрической нефропатии; в) возраст моложе 60 лет г) СКФ>80 мл/мин д) суточная экскреция МК<4,8ммоль (800мг) при обычном рационе или 3,6 ммоль (600мг) при ограничении потребления пуринов ж) смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (<450 мг); з) непереносимость аллопурина. Противопоказаны эти средства: -при метаболическом типе подагры, -при малом объеме выделяемой мочи, - при почечных камнях любого типа.
Лечение	Важнейший препарат - аллопуринол. Выпуск - таблетки по 0,1 и 0,3. Можно начать с 50–100 мг в сутки достигая при легких формах подагры - 200-300 мг в сутки (за 1-2 приема), при более тяжелых - 400-600 мг (2-3 приема). Снижение уровня мочевой кислоты до нормы обычно происходит за 2-3 недели. Далее принимается поддерживающая доза (100-200 мг в сутки).	а) пробенецид - таблетки по 0,5. начальная доза – 0,25- 0,5 2 раза в день. Затем доза повышается до эффективной (чаще - 1,5-2,0/сутки, т.е. 3-4 таблетки), не более 3,0 в сутки. Действие препарата блокируется при одновременном приеме салицилатов; б) сульфинпиразон - таблетки по 0,1. суточная доза - 400-600 мг (за 2-3 приема). При достижении эффекта -переходят на поддерживающую дозу (по 100 мг 2-3 раза в день). Обладает дезагрегантным действием (полезно при сочетании подагры с атеросклерозом); в) кетазон - таблетки по 0,25 г. Эффективная доза - 3-4 табл. в день, поддерживающая - обычно 1 таблетка в сутки.

Таблица 5. Подбор дозы аллопуринола в зависимости от величины СКФ

СКФ, мл/мин	Доза, мг/сутки
> 100	300 и более (при необходимости)
80-100	250
60-80	200
40-60	150
20-40	100
10-20	100 мг х 1 р/2 сут.
< 10	100 мг х 1 р/3 сут.

Поскольку большинство пациентов с гиперурикемией имеют другие нарушения обменных процессов, в частности гиперлипидемию, гипергликемию, а также артериальную гипертензию, их следует отнести к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим им необходимо назначать гиполипидемическую, гипогликемизирующую и антигипертензивную терапию, лечить никотиновую зависимость.

Антигипертензивная терапия:Предпочтение отдаетсяИАПФ,так как при гиперурикемии активируется локальная почечная ренин-ангиотензиновая система, а также имеются повреждения почек.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА) лучше переносятся больными, обладают положительным воздействием на обмен мочевой кислоты, блокируют транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев почки (урат/лактат, урат/хлорид), снижая в них реабсорбцию уратов, защищая таким образом почечный интерстиций от повреждающего действия уратов, предупреждая развитие и прогрессирование Тубуло-интерстициального нефрита (доказано для лозартана). При этом выведение уратов увеличивается за счет снижения их реабсорбции в канальцах, а не фильтрации в клубочках, таким образом риск нефролитиаза не увеличивается.

Бета-блокаторы и антогонисты кальцияметаболически нейтральны и поэтому не влияют на обмен уратов, назначаются больным с гиперурикемией по общепринятым рекомендациям.

Тиазидовые диуретики,широко используемые в качестве антигипертензивных средств, могут провоцировать гиперурикемию у предрасположенных лиц и повышать уровень мочевой кислоты у больных подагрой, поэтому от применения этой группы препаратов у больных с гиперурикемией следует отказаться. В случае ХСН и невозможности отказаться от мочегонных необходим частый мониторинг урикемиии и своевременное присоединение аллопуринола или (по показаниям) применение петлевых диуретиков.

Липиднормализующая терапия: статины.

Гипогликемическая терапия: противодиабетические препараты.