Клинические проявления

Подагра может проявляться по-разному, но для типичного развития болезни характерны три стадии:бессимптомная, гиперурикемическая, интермитирующаяподагра с периодически возникающими приступами острого артрита ихроническаяподагра, для которой характерно появление тофусов.Поражения почек,в том числе мочекаменная болезнь могут развиваться как до, так и после первого приступа подагрического артрита.

Течение подагры зависит от продолжительности и тяжести гиперурикемии. Первый приступ подагры чаще всего возникает через 20-40 лет стойкой гиперурикемии: у мужчин это обычно происходит в возрасте 40-60 лет, а у женщин – после наступления менопаузы.

Подагрический артрит. Самое яркое проявление подагры– острый моноартрит.Первый приступ начинается внезапно и сопровождается сильной болью и признаками воспаления: кожа над суставом красная, горячая, отечная, пальпация сустава резко болезненна; иногда наблюдается лихорадка. У некоторых больных приступу предшествуют продромальный период или продолжающиеся несколько часов приступы менее интенсивной боли. При отсутствии лечения симптомы нарастают в течение 24-48ч, а затем начинают ослабевать и проходят через 7-10 суток. После приступа над пораженным суставом возможно шелушение кожи.

При первом приступе обычно поражается один сустав, реже (в основном у женщин) – несколько суставов. Чаще всего это суставы ног. Реже наблюдаются внесуставная локализация воспаления, например подошвенный фасциит, ахилобурсит, воспаление узелков Гебердена. У 90% больных поражается первый плюснефаланговый сустав, причем у 50% - во время первого приступа подагры. Сакроилеит, спондилоартрит и поражение синхондроза рукоятки грудины встречаются редко.

Причиной приступа может послужить любой фактор, вызывающий резкие колебания концентрации мочевой кислоты в сыворотке, в основном – ее уменьшение. Теоретически внезапное увеличение концентрации мочевой кислоты может привести к образованию новых кристаллов, в то время как снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и межклеточной жидкости – к частичному растворению и фрагментации раннее образованных кристаллов. Предрасполагающие факторы – стресс, травмы, инфекции, хирургические вмешательства, пребывание в больнице, голодание, похудание, переедание, употребление спиртных напитков и прием лекарственных средств. Наибольшее значение имеют пребывание в больнице и прием лекарственных средств. У 20-86% больных подагрой при госпитализации развивается острый артрит. Причинами его могут быть тяжелые сопутствующие болезни, назначение новых лекарственных средств, водно-электролитные нарушения и общая анестезия. Приступ подагры может развиваться при лечении тиазидными диуретиками, и в начале лечения аллопуринолом и другими гипоурикемическими средствами.

При травмах и отеках объем синовиальной жидкости с нормальной концентрацией мочевой кислоты увеличивается. В ходе лечения вода покидает суставную полость намного быстрее, чем мочевая кислота, поэтому ее концентрация в синовиальной жидкости временно возрастает, создавая условия для кристаллизации и развития острого артирита. В этих случаях гиперурикемию так и не удается подтвердить, несмотря на многократные попытки.

В межприступном периоде боль в суставах отсутствует. В тяжелых случаях, особенно в отсутствие лечения, со временем развивается хронический подагрический артрит. Промежутки между приступами укорачиваются, а сами приступы становятся более продолжительными и поражают уже не один, а несколько суставов. Хотя боль может быть и не столь сильной. Хроническая подагра представляет собой полиартрит с постоянной неинтенсивной болью и острым и подострым воспалением. При физикальном исследовании обнаруживают тофусы. Скорость кристаллизации уратов, а также деструкции суставов зависит от тяжести и продолжительности гиперурикемии. Обычно между первым приступом подагры и проявлением тофусов проходит около 10 лет. В это время происходит постепенная деструкция хрящевой и костной тканей, признаки которой можно обнаружить при рентгенологическом исследовании.

Патогенез. Острый приступ подагры вызывает реакция нейтрофилов на уратные кристаллы, приводящая к активации гуморальных и клеточных механизмов воспаления. Уратные кристаллы активируют комплемент как по классическому, так и по альтернативному пути. Кроме того, происходит активация фактора свертыванияXII(фактор Хагемана), стимулирующего образование брадикинина , калликреина и плазмина. Под действием уратных кристаллов из нейтрофилов высвобождаются лизосомные ферменты, свободные радикалы кислорода, метаболиты лейкотриенов и простагландинов, коллагеназа и другие протеазы. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами приводит к выбросу лейкотриена В₄. Лейкотриен В₄ и фрагмент комплемента С5а вызывают хемотаксис нейтрофилов в начальной фазе острого приступа подагры. Со временем на смену нейтрофилам приходят макрофаги. Под действием уратных кристаллов из макрофагов высвобождаются простагландины (простагландин Е₂), лизосомные ферменты, ФНОα, ИЛ-1 и ИЛ-6. Синовиоциты тоже участвуют в развитии воспаления, выделяя ИЛ-8 и другие цитокины.

Некоторые белки плазмы влияют на способность уратных кристаллов вызывать воспаление. Так, абсорбированный очищенный IgGусиливает высвобождение вазоактивных веществ из тромбоцитов под действием кристаллов, образование супероксидного радикала и выброс лизосомных ферментов из нейтрофилов. С другой стороны, апопротеин В, входящий в состав ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП, ослабляет активирующее действие уратных кристаллов на нейтрофилы. В норме апопротеин В отсутствует в синовиальной жидкости, поскольку липопротеиды не проникают через гематосиновиальный барьер. При воспалении проницаемость синовиальной оболочки повышается, проникают в полость сустава, связываются с уратными кристаллами и, возможно, способствуют прекращению приступа.

Классический острый приступ подагры

1. Провоцирующиемоменты– длительная ходьба, травма, охлаждение, употребление алкоголя и пищи, богатой пуринами, умственное перенапряжение (наиболее тяжелые приступы наблюдались у Сиденгама, когда он заканчивал в 1683 г свой «Тракт о подагре и водянке»).

2. Предвестники приступа– большинство больных за несколько дней могут предсказать приступ. Возникают головные боли, раздражительность, мрачные мысли, припадки гнева, снижение работоспособности. Но иногда, напротив, ощущается эйфория, подъем сил («яркое солнце перед бурей» - по Сиденгаму).

3. Время наступления приступа– чаще ночью, у многих – ближе к утру («с криком первых петухов»)

4. Поражаемые суставы– в половине случаев или еще чаще –Iплюснефаланговый сустав. Реже – голеностопный, коленный. Очень редко – суставы рук

5. Жалобы– резчайшие боли в суставе в покое, движения невозможны, больные не могут терпеть даже прикосновения одеяла.

6. Объективные данные– опухание сустав, местная гипертермия, кожа над суставом темно-красная («цвета пиона»), напряженная, блестящая. Отмечается набухание местных вен, вены выступают над кожей, варикозные. Повышение температуры тела до 38-39ºС. Нередко это состояние ошибочно принимают за гнойный артрит, рожистое воспаление

7. Реакция больного на приступ– крайняя раздражительность, душевные страдания.

8. Патогенез приступа– кристаллизация аратов, фагоцитоз кристаллов лейкоцитами, высвобождение большого количества лизосомальных ферментов, участие также кининов и простагландинов.

Приступ продолжается обычно несколько дней. Затем все симптомы исчезают (могут оставаться шелушение, и зуд кожи над суставом), функция сустава полностью восстанавливается. Обычно применяют критерии артрита АРА (1977):

1. В анамнезе у больных имеется более чем одна острая атака артрита.

2. Воспаление сустава достигает максимума уже в первые сутки.

3. Моноартикулярный характер артрита.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание или боль, локализованные в 1-м плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение суставов свода стопы.

7. Узелковые образования, напоминающие тофусы.

8. Гиперурикемия.

9. Одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава.

10. Асимметрическое припухание пораженного сустава.

11. На рентгенограммах обнаруживаются субкортикальные кисты без эрозий.

12. отсутствует флора в суставной жидкости.

Типичная особенность подагричесого артрита - полная обратимость признаков островоспалительного поражения сустава (деформация, гиперемия, боль) при купировании приступа.

Однако, в последующем (без лечения) приступы учащаются, удлиняются, происходит вовлечение новых суставов. Постепенно, за 5-6 лет и больного, формируется хроническая подагрическая артропатия.