Критерии подагры

Всемирная организация здравоохранения.

А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости

В. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы

С. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день

2. Наличие более чем одной атаки артрита

3. Моноартрит

4. Покраснение сустава

5. Боль и воспаление проксимального фалангового сустава І пальца

6. Ассиметричное воспаление плюсне-фаланговых суставов

7. Одностороннее поражение дорзальных суставов

8. Подозрение на тофусы

9. Гипреурикемия

10. Ассиметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозии при рентгенологическом исследовании

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Оценка пуринового обмена при подагре

Для достоверности оценки нарушений пуринового обмена при подагре в идеале следует определить:

1. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. В это время не рекомендуется принимать таких препаратов, как кофеин, теобромин, салицилаты, антидиабетические сульфаниламиды. Следует учитывать, что максимальный уровень мочевой кислоты отмечается около 11 часов утра. Сыворотку надо исследовать не позднее 6 часов с момента взятия крови. В норме уровень мочевой кислоты в сыворотке на обычной диете равен 0,26-0,40ммоль/л, на малопуриновой диете – 0,21-0,32 ммоль/л. Критерием подагры считается уровень более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин

2. Выделение мочевой кислоты с мочой за сутки. Норма – 1,8 – 3,6 ммоль (300-6000 мг) в сутки.

3. Почечный клиренс мочевой кислоты. Норма – 6-7 мл/мин.

4. Оценка синовиальной жидкости на наличие мочевой кислоты и ее кристаллов.

Для выбора адекватного лечения желательно установить тип подагры.

Таблица 1. Основные типы подагры.

Признак	Метаболический тип (гиперпродукционная подагра)	Почечный тип (гипоэкскреторная)
Основной патогенетический механизм	Повышенная продукция мочевой кислоты в организме	Недостаточное выведение мочевой кислоты с мочой
Частота	Встречается часто	Редко
Уровень мочевой кислоты в крови	Наиболее высокий (может доходить до 0,8-0,9 ммоль/л)	Умеренное повышение
Выделение мочевой кислоты с мочой	Высокая урикозурия (более 3,6 ммоль в сутки, может быть и более 6,0 ммоль)	Ниже нормы (менее 1,8 ммоль в сутки)
Клиренс мочевой кислоты	Нормальный	Снижен (3,0 – 3,5 мл/мин)
Риск преципитации уратов в собирательных трубочках	Высокий	Меньше
Особенности лечения	Противопоказаны урикозурические средства	Эти средства могут быть применены

Примечание. Выделяется также смешанный тип подагры, при котором сочетаются оба патогенетических механизма и который клинически протекает наиболее тяжело.

Вторичная подагра

Во избежание диагностических ошибок необходимо помнить о вторичных нарушениях метаболизма уратов при следующих состояниях:

1. Уремическая псевдоподагра – нарушение выделения и накопления мочевой кислоты при ХПН в финале какого-либо другого заболевания почек (хронический гломерулонефрит, поликистоз и др.).

2. Лечение цитостатиками гематологических заболеваний (хронический миелолейкоз, полицитемия, миеломная болезнь и др.): «освобождение пуринов» при массивной гибели клеток. Профилактика этого осложнения включает прием аллопуринола в дозе 600-900 мг в сутки за 5 дней до химиотерапии, а также обильное питье и ощелачивание мочи.

3. Лучевая и цитостатическая терапия больных злокачественными новообразованиями («синдром распада опухоли»).

4. Свинцовая интоксикация («вторичная подагра сатирников»).

5. Вторичная лекарственная подагра при длительном лечении диуретиками (фуросемид, гипотиазид), экстрактами печени, салицилатами.