Микротренинг

Упражнение6. Тренингссинтетическимимикротрубками

Синтетические силиконовые трубки (рис. 48) используют на начальном этапе микрохирургического тренинга [61]. С их помощью объясняют основные принципы наложения различных видов анастомозов. Работа с ними повышает интерес к микрососудистой нейрохирургии. Тем не менее упругиесвойстватрубокнесоответствуютсвойствамживойткани,поэтому они не смогут заменить «мокрый» тренинг.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 48. Карточка с набором силиконовых микротрубок для тренировки наложения микрососудистых анастомозов.

77

Силиконовые трубки (Microvascular Practice Card, Muranaka Medical In- struments Co., LTD) выпускаются разных размеров. Для трубок диаметром 2,0 мм, 1,0 мм, 0,7 мм используют нити 8-0, 9-0, 10-0 (микрохирургия), для трубокдиаметром0,5мми0,3мм–нити11-0,12-0(супермикрохирургия). Стоимость набора из трех карточек около 50–80 долл.

Вмикрохирургическомтренингетакжеширокоприменяютразличные симуляторы на основе синтетических микротрубок (PVC rat®) [79].

На силиконовых трубках лучше тренировать технику контрдавления, наложения швов и завязывания узлов в разных направлениях (рис. 49).

НЦРВХа СО РАМНб

Рис. 49. Симуляция анастомоза «конец в бок» на силиконовых микротрубках.

а — метод контрдавления (правый пинцет введен в просвет сосуда и оказывает сопротивление изнутри навстречу игле); б — сформированный анастомоз.

ВАЖНО! После тренировки наложения анастомоза «конец в бок» сосуд-донор срезают и осматривают изнутри зону анастомоза. Контактироватьдолжнытольковнутренниестенкисосудов.Отверстие должноиметьдостаточныйдиаметрвоизбежаниестеноза.Расстояние между швами должно быть одинаковым.

78

Упражнение7. Тренингсохлажденнойкурицей

Куриныекрылоибедро–доступныйматериалдлятренировкиналоже- ниямикрососудистыханастомозов.Особенностьюмертвых,нефиксированных в формалине тканей является то, что они быстро высыхают, поэтому необходиморегулярносмачиватьанастомозируемыесосудыфизиологическим раствором [38].

Упражнение8.Тренингскадавернымисосудами

Лаборатории, имеющие доступ к трупам, могут использовать сосуды различных тканей (брыжейки, сальника, головного мозга) для отработки навыков наложения микрососудистого анастомоза. Также могут быть использованы фрагменты операционного материала.

НЦРВХ СО РАМН

Упражнение9.Тренингсплацентой

Плацента имеет форму овала диаметром 16–20 см, толщиной 2–3 см и массупорядка500–600г.Фетальнаяповерхностьплацентыпокрытахори- он-амниотической мембраной, которая очень похожа на арахноидальную оболочку и богата сосудами диаметром 1–6 мм. На этом основании плацента может использоваться в качестве материала для микрососудистого тренинга [16, 27].

79

МАНИПУЛИРОВАНИЕТренироваться в выполненииВ ГЛУБОКОМэтих манипуляцийОПЕРАЦИОННОМнеобходимоПОЛЕс использованием как коротких, так и длинных инструментов. Для последних применяютглубокоеоперационноеполе,симулированноеразличнымиприспособлениями. Можно придумать множество упражнений, но основными являютсядиссекция,завязываниеузловнамарлеивыполнениеанастомозов («сухой» и «мокрый» тренинг). Например, это выполнение анастомоза «конецвбок»насиликоновыхтрубках,помещенныхнаглубинуоколо6см в модель головного мозга. При этом модель черепа с краниотомией ограничивает движения рук по высоте (рис. 50).

НЦРВХа бСО РАМНв

Рис. 50. Моделирование условий глубокого операционного поля.

а— модель черепа с краниотомией (1) под лабораторным микроскопом; б — перчатка (2), натянутая на силиконовую модель мозга (3), симулирует твердую мозговую оболочку,

вскрытую подковообразно (см. упражнение 1); в — артерия-донор (4) и место анастомоза

(5) с артерией-реципиентом, уложенной в глубь сильвиевой борозды (анастомоз выполнен на силиконовых трубках диаметром 1 мм).

Таким образом, для приобретения микрохирургических навыков достаточно небольших по продолжительности тренировок. Главное, чтобыонибылирегулярными.K.Kikuta [93]предлагаеткаждыйдень выполнятьпо10швовправойилевойрукойнамарле,формируякрест. Такженеобходиморазнообразитьусловиятренинга(воперационной они не будут идеальными): симулировать манипуляции в глубокой операционнойране,наложениешвовнамарлевразныхнаправлениях (снежинки), формирование анастомозов на эластичных трубках и не забывать о тренинге на лабораторных животных.

80

Глава 5

ТРЕНИНГ НА ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

Тренинг на лабораторных животных, или «мокрый» тренинг (wettraining), позволяет получить навыки диссекции живых тканей и анастомозированиясосудов,атакжепроверкисостоятельностиихвыполнения. Данный вид тренинга наиболее эффективен, но требует специального обеспечения.

В этой главе описаны основные упражнения «мокрого» тренинга, выполняемые нейрохирургами для обучения навыкам, необходимым в клиническойпрактике,иподдержанияихнапротяжениивсейхирургической

карьерыНЦРВХ[54]. СО РАМН

Существуетбольшоеколичествоспециализированныхупражненийпо микрососудистой хирургии на лабораторных животных: ушивание артериотомии, «заплатка» на сосуд, создание артериовенозной фистулы, анастомозирование двух разных по величине сосудов, выполнение венозного анастомоза (для обеспечения его хорошей проходимости требуется более усерднаяработа,чемпривыполненииартериальногоанастомоза),экспериментальнаяпересадкапочкиит.д.Темнеменеесовершенствованиетехники выполнения анастомозов «конец в конец» и «конец в бок» является базой, на которой строится дальнейший тренинг. Специализированный тренинг заключается в создании микроваскулярных анастомозов на сосудах около 0,3–0,5ммвдиаметре(супермикрохирургия),таккакэтонеобходимовне- которых сложных клинических ситуациях (о чем будет сказано ниже). Для сшиваниясосудовтакогоразмераиспользуютнити11-0или12-0,пинцеты 3-го или 4-го размера. Для подобной тренировки подходит нижняя эпигастральная артерия крысы.

81

Упражнение10. Анастомоз«конецвбок»набедренных сосудахкрысы(артериовенознаяфистула)

Бедренные артерия и вена крысы могут быть использованыОбосновдля наложенияние. анастомоза «конец артерии в бок вены» – создания артериовенозной фистулы.

Животное наркотизируют одним из способов, описанных в глПодготовка. 1, и закрепляют. на планшете (рис. 51). Пластырем или резинками фиксируютконечности.Сместадоступаудаляютшерсть.Дляэтогоможно использовать одноразовое лезвие, скальпель или крем для депиляции.

. Производят разрез в подвздошной области, жировую ткань между мышцами туловища и бедра

Доступ к бедренному отсепаровываютсо удисто-нервному пучку

спроходящейвнейвеной кверху.(Вдальнейшемееможно использоватьдляукрытияанастомоза.)Жировойкомокможетбытьвыделенциркулярно,начинаяспозициина2чизаканчиваяпозициейна11ч,и затемповернуткверху(придоступеслева).Этотприемпозволяетоткрыть сосудисто-нервныйпучокмеждучетырехглавоймышцейбедраиподколен- ными мышцами, а также сохранить жировой комок на сосудистой ножке. Мышцыбрюшнойстенкирасполагаютсявдольмедиальногокраядоступа. Ткани смещают до визуализации паховой связки. Она представляет собой НЦРВХплотныйбелыйтяж,которыйбудетСОслужитьориентиромРАМНпроксимального края диссекции. Устанавливают распатор для ретракции брюшной стенки и паховой складки.

Придиссекциисосудисто-нервногопучкаиспользуютмалоеувеличение микроскопа. Наиболее заметна темная вена. Артерия, меньшая по калибру (диаметром1–0,8мм),светлаязасчетадвентициальнойоболочкиипульсиру- ющая,проходиткраниальнееикзадиотбедреннойвены.Рядомрасположен тонкийполупрозрачныйбедренныйнерв,состоящийиз3–5пучков.Нервтре- буетосободеликатногообращения!Венуинерввыделяютизокружающих тканей напротяжении 1см. Частоэтоможносделатьпроксимальнееместа отхожденияэпигастральныхсосудов,которыевстречаютсявначаледоступа.

Работая в дистальном направлении, адвентицию, покрывающую сосу- дисто-нервный пучок, захватывают микропинцетом (в левой руке) и приподнимают, после чего с помощью микроножниц (в правой руке) острым путем отсепаровывают адвентициальные оболочки и выделяют сосуды. Примернонасерединедоступаотартерии,вдольеезаднейстенки,отходит небольшаяветвь,известнаякакартерияМерфи(Murphy).Этаветвьдолжна быть лигирована нитью 10-0 для обеспечения мобильности артерии. Чистоебескровноеоперационноеполетруднопереоценитьприналожении анастомоза! Гепаринизированным физиологическим раствором следует постоянноорошатьповерхностьсосудов,предохраняяихотвысушивания

82

и тепла лампы микроскопа. Салфетки и ватные шарики используют для удаления крови и жидкости. Раствор папаверина можно применять местно для предотвращения вазоспазма. После выделения сосуды готовы для выполнения последующих упражнений.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 51. Иммобилизованное лабораторное животное (места разрезов показаны черными линиями).

1 — доступ к сонным артериям (поперечный разрез); 2 — доступ к брюшной полости (лапаротомия); 3, 4 — доступы к бедренным сосудам. Колено (фиолетовый пунктир) — ориентир, указывающий направление артерии и вены (красная и синяя линии соответственно) после

выхода из-под паховой связки. Реберная дуга — темно-синий пунктир.

(рис. 52). Под сосуды помещают цветной латексныйАртериовтреугольникнозная фистудлялучшейа визуализации.Нарасстояниипримерно 1 см накладывают клипсы на артерию и вену. Производят анастомоз «конец артерии в бок вены» по описанной методике. Вазотомию удобнее осуществлять,подтягиваястенкусосудавверхспомощьюпредварительно

83

наложенного шва-держалки. При диаметре сосуда менее 1 мм линейную вазотомию производят без шва-держалки, начиная разрез иглой от инсулиновогошприца.Навенеразрезнеследуетделатьслишкомбольшой,так какстенкасосудаспадаетсяи«съеживается»привскрытиипросвета,апри наложении анастомоза легко тянется соответственно отверстию артерии. После проведения вазотомии просвет сосудов промывают гепаринизированным физиологическим раствором и приступают к наложению швов.

Передзавязываниемпоследнегошвасначалавременноприоткрывают дистальную клипсу, выпуская кровь и образовавшиеся сгустки, заполняя интравазальноепространствокровью,затемприоткрываютпроксимальную клипсу и, наконец, завязывают концы нити. После наложения анастомоза вначале снимают дистальную клипсу. Кровь под давлением заполняет сосудвдистальномучасткебедреннойвеныдоартериальнойклипсы,вэтот моментбудутвиднывозможныенедочетывлиниишвов.Вместекровотеченияпринеобходимостинакладываютдополнительныеодиночныешвы. При снятии клипсы вена наполняется артериальной кровью и становится красной, визуально отмечается передаточная пульсация. Этим еще раз подтверждается состоятельность анастомоза.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 52. Анастомоз «конец артерии в бок вены» (артериовенозная фистула) (интраоперационные фотографии и схемы).

а, в — анастомоз сформирован, с вены сняты клипсы (вена темно-синего цвета, артерия — бледно-розового); б, г — после снятия клипсы с артерии вена наполняется артериальной кровью и увеличивается (красного цвета).

84

Упражнение11. Анастомоз«конецвбок»насонныхартериях

. Это упражнение больше симулирует технику, необходимуюОбосндлясозданиявание анастомоза«поверхностнаявисочнаяартерия–средняя мозговаяартерия».Ксожалению,бедренныесосудыкрысыплоходлянего подходят, поэтому чаще используют сонные артерии. Данное упражнение позволяеттренироватьналожениеанастомозадважды.Всвязисдостаточным развитием виллизиевого круга крыса в большинстве случаев может хорошо перенести одностороннее лигирование сонной артерии.

. См. упражнение 10.

Подготовка .ОсуществляютсрединныйлинейныйсубмандибулярныйДоступдоступксосудами выделяютшеи обе сонные артерии (рис. 51, 53).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 53. Тренинг на сосудах шеи лабораторного животного (схема).

а — выделенные сосуды; б — выделенные сосуды, помещенные на цветной латексный треугольник; в — анастомоз «конец сонной артерии в конец внутренней яремной вены»; г — анастомоз «конец сонной артерии в бок контралатеральной сонной артерии».

86