Микротренинг

Способ 2. С постоянным удержанием одной нити (рис. 32)

Способ позволяет сократить время наложения анастомоза за счет постоянного удержания одной нити пинцетом и исключения лишних манипуляций. Монофиламентная нить обладает памятью формы благодаря присущейсинтетическомуматериалужесткости,поэтомупростоелинейное движениеинструментаснитьюзаставляетееформироватьпетлю,чтозначительнооблегчаетзавязываниеузла.Способпредусматриваетвыполнение следующих этапов:

1) левый пинцет с нитью продвигают к месту вкола; 2) формируется петля; 3) правый пинцет продвигают через петлю, захватывая дистальный

короткий конец нити; 4) пинцетсдистальнымконцомнити(правый)двигаютнасебя,апин-

цетсиглой(левый,проксимальныйконец)–отсебя.Когдаузелзатянется, нитьслегкарастянетсяиостанетсявтойжепозиции,чтопризатягивании. Сквозь узел не должно быть видно света;

5) не отпуская левый пинцет с длинным концом нити, движение повторяют к месту вкола, формируя петлю;

6) правый пинцет проводят сквозь петлю; НЦРВХ7) правымпинцетомзахватываютСОкороткийконецРАМНнитиитянутвверх; 8) формируется второй узел; 9–11) третий узел формируют аналогично первому.

Трех разнонаправленных узлов достаточно для надежности шва, но с цельютренировкинакладываютчетыре.Еслипередначаломзавязывания узла научиться захватывать длинный конец нити нужной длины и всегда держатьправыйпинцетвнутриформируемойпетли,тоэтоминимизирует усилияивремя,необходимоеназавязываниеузла.Каждыйраз,когданить отпускается, теряется время и возникает эмоциональное напряжение, что в конечном итоге влияет на результат.

57

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 32. Способ завязывания узла с постоянным удержанием одной нити (схема). Объяснение в тексте.

58

Способ 3. С постоянным удержанием(рисодной. 33)нити и затягиванием

в одну сторону

Являетсямодификациейспособаспостояннымудержаниемнити.При его исполнении, в зависимости от направления затягивания, формируют скользящий узел. Он не такой надежный, как морской. Тем не менее пре­ имуществозаключаетсявтом,чтокороткийконецнитивсегдазатягивают воднусторону–«ксебе»,чтоможетбытьполезновусловияхузкогоиглу- бокого операционного поля. Этот способ успешно применяют в клинике. Способ предусматривает выполнение следующих этапов:

1) конецнитипротягивают,оставляянеслишкомкоротким.Этопозволяет захватить нижний конец нити левым пинцетом ближе к месту вкола, где она лучше видна, под контролем зрения протянуть на расстояние, достаточное для формирования петли, оставив лишь короткий конец;

2) левый пинцет продвигают вверх к месту вкола, нить в силу своей упругости автоматически формирует петлю, «надевающуюся» прямо на правый пинцет;

3) правый пинцет сразу располагают ближе к концу нити, который остается лишь захватить;

4) затягивание первого узла (левым пинцетом тянут вверх, правым

– внизНЦРВХ). Для плотного затягиванияСОвыполняют триРАМНпружинящих, натягивающих нити движения;

5) не отпуская длинный конец нити, левый пинцет продвигают вниз по направлению к месту вкола, нить снова формирует петлю;

6) правым пинцетом «встречают» петлю возле короткого конца нити, вводят его в петлю и захватывают конец нити;

7) второй узел затягивают в том же направлении; 8) левый пинцет, не отпуская нити, продвигают обратно к узлу, нить

при этом снова формирует петлю, но в этот раз уже в другую сторону; 9) правыйпинцетпроводятсквозьпетлю снизуизахватывают корот-

кий конец нити; 10–12) узел затягивают в том же направлении, концы нитей срезают.

59

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 33. Способ завязывания узла с постоянным удержанием одной нити и затягиванием в одну сторону (схема). Объяснение в тексте.

60

КонцынитейСпосрезаютоб одновременмикроножницамиго срезания.Можноко цовихнитейсрезатьпоочереди, натягивая левым микропинцетом. Однако существует прием одновременного удержания двух нитей при срезании концов, позволяющий ускорить процесс и сэкономить время (рис. 34).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 34. Способ одновременного срезания концов нитей (схема).

Манипуляции микроинструментами под микроскопом поначалу будут очень медленными. С практикой приобретается достаточная скорость. Главное – это аккуратные, плавные движения.

61

Упражнение3. Тренингналатекснойперчатке

Практиковаться в наложении швов следует также на тонком листе латекса (одноразовая перчатка), который симулирует стенку микрососуда. Толщина его около 100 мкм (рис. 35). Сначала на перчатке делают два параллельных разреза (1) и сшивают внутренние края, формируя трубку («сосуд») (2). Затем трубку разрезают пополам и накладывают анастомоз «конец в конец» (3).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 35.

ПосколькуУпражнперчаточнаяние «Тренингрезиналатекснойэластичнаяперчатке, при». Объяснениенатягиваниитекстенити. в

процессе завязывания узла последний будет выходить из зоны ясного видения(фокусноерасстояние),поэтомуупражнениеполезно,чтобыузнать, какменяетсяобластьясноговиденияпризатягиваниинитейвтуилииную сторону под разными углами.

62

Упражнение4. Развязываниеузла

На волокне марли последовательно завязывают 10 узлов (рис. 36). С помощью микропинцетов и иглы их необходимо развязать.

Этапы:

1) левым пинцетом захватывают длинный конец нити и легкими вибрирующими движениями ослабляют узел;

2) подбольшимувеличениеммикроскопаузелисследуютиопределяют, с какой стороны вводить иглу. После нахождения отверстия в него вводят кончик иглы;

3) проводят иглу глубже и ослабляют узел;

4) узел развязывают.

Для выполнения упражнения требуются полная сосредоточенность и расслабленность.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 36. Упражнение «Развязывание узла» (схема). Объяснение в тексте.

63

Упражнение5. «Проталкивание»концанити

Данное упражнение позволяет натренировать расслабленность и спокойствие,посколькуегоможновыполнитьтолькоприполномотсутствии тремора.

Этапы (рис. 37):

1) последовательно прошивают несколько волокон марли, оставляя маленький конец нити;

2) плавнымдвижениемкончикомиглыпроталкиваютконецнитичерез марлю.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 37. Упражнение «Проталкивание» конца нити» (схема). Объяснение в тексте.

Для упражнения нужно использовать новую нить, так как ножницы сплющивают ее конец при срезании.

Чтобы виртуозно владеть микрохирургической техникой, нужно привыкнутькмикроинструментами«микромиру»сегозаконамифи- зики. Во время работы важно полностью расслабить мышцы спины, плеч, рук и кистей. Это сложно, особенно в начале пути, но для того и существует тренинг. Профессиональные музыканты и спортсмены говорят,чтоглавное–этоотсутствиенапряжениявмышцах.Вмикро- хирургии, как в спорте и музыке, – то же самое.

Выполнять упражнения 2, 3 и 4 сложно, но возможно, если хоро- шо расслабить мышцы. Этими упражнениями можно натренировать способности психического контроля (успокаиваться) и мышечного расслабления.

64

СОСУДИСТЫЙ ШОВ

•  ;

 герметичность; Требованпрецизионностья к судистому шву:

• прочность;

• отсутствие сужения просвета сосуда;

• исключение нитей в просвете сосуда.

Основное• требованиексосудистомушву–егогерметичность.Одним из важных моментов при наложении швов является подбор соответствующих игл и нитей. Прямая игла подходит для выполнения анастомоза «конец в конец», а изогнутая – «конец в бок». Обычно используют следующие нити: 11-0 – для сосудов диаметром 0,5 мм; 10-0 – для сосудов диаметром 1,0 мм; 9-0 – для сосудов диаметром 2 мм; 8-0 – для сосудов диаметром 3 мм.

Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение во время операции приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки и заканчивается кровотечением либо тромбозом. Перерастяжение в послеоперационном периоде может привести к некрозу стенок сосудов.

Наложение шва должно быть прецизионным, т.е. по его линии сосуды должныНЦРВХсоприкасатьсяоднороднымиСОслоями.ВсосудистомРАМНшвеглавное – это сопоставление интимы с интимой. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, так же как отслоившаяся и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба, что приводит к несостоятельности анастомоза.

ПриОд ночныйналоженииузловойсосудистогососудистыйшва вколшовиглы производят перпендикулярноповерхностисосуданарасстоянииоткрая.Иглу,используятехнику контрдавления (counter-press), проводят между браншами поддерживающего пинцета, которым ее захватывают после освобождения из губок иглодержателя (или другого микропинцета). Затем протягивают на небольшую длину, достаточную, чтобы перехватить ее иглодержателем. Поверхностьлевойсшиваемойсторонызахватываютзапериадвентицию пинцетомиприподнимают.Иглувкалывают,отступивоткрая,снизувверх перпендикулярноповерхностиисоответственновколунапротивоположной стороне. Иглодержателем отпускают иглу, захватывают пинцетом, протягиваютнить,контролируя,чтобыосталсянебольшойконец,иприступают к завязыванию узла.

65

(рис. 38, 39)

ПриМетодпрокалыванииконтрд вленияиглой стенки сосуда необходимо использовать метод контрдавления. Для этого один из пинцетов вводят в просвет сосуда (рис. 38, ) и, немного приоткрыв бранши, поддерживают изнутри его стенку так,ачтобы при ее прокалывании игла прошла между браншами (рис. 38, ). Следует не допускать неравномерного захвата стенки сосуда (рис. 38, вб) и отслойки интимы (рис. 38, г).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 38. Метод контрдавления (схема).

а — прокалывание иглой всех слоев стенки сосуда под прямым углом;

66