Микротренинг

1НЦРВХ/4 ок жно и 3/8 окСОжно и РАМН1/2 ок жно и

ис. 15. Номенклатура хирургических игл.

Значительную часть шовного материала производят зарубежные фирмы,каждаяизкоторыхиспользуетсвоюсистемувегонаименовании. В табл. 6 приведены примеры для фирм-производителей Ethicon и S&T.

Таблица 6

Номенклатура шовного материала

37

Диаметр нити должен соответствовать классификации анастомоза. Наиболее часто в микрососудистой нейрохирургии используют нити 9-0, 10-0 и 11-0. Для тренинга целесообразно использовать их остатки после операций, а также специальные нестерильные нити (рис. 16).

а— круглое сечение на конце и квадратное у основания (для микроанастомозов);

б— круглое сечение на всем протяжении;

в— ланцетовидный кончик (для офтальмологии).

38

ЭтоВысодинкоскоростиз важныхаядрельинструментов нейрохирургического тренинга. Различныепоформеиразмерамнаконечникидрелиприменяютвнейрохирургиинетолькодлякраниотомии,нотакжедлявыделенияидекомпрессии нервных и сосудистых структур, располагающихся в костных каналах. Навыкиотрабатываютнакрупныхживотныхитрупныхдиссекциях,например на специальном тренинге с использованием лопатки, позвоночника и черепа овцы. Деликатность работы микрохирургической дрелью демонстрируется на сыром яйце, что симулирует тонкую кость у детей (рис. 18).

а НЦРВХ СО РАМНб

в

Рис. 18. Тренинг навыков деликатной работы высокоскоростной дрелью.

а — на сыром яйце; б — на лопатке овцы (отверстия и линейная остеотомия); в — на позвоночнике овцы (ламинэктомия и фораминотомия).

Приспособлениядлясозданияусловийглубокогооперационного

Существуетполя множестворазнообразныхподставокдлясимуляцииглубины операционнойраны(рис.19).Простейшиелегкоизготовитьсамостоятельно, проделавотверстиевкартоннойкоробкеилипластиковойтарелке.

39

а б Рис. 19. Подставки для симуляции глубины операционной раны.

а б

На— модельрис.20черепаизображенс краниотомиейнаборинструментов; — ориги альное,необходимыхприспособлениедляфирмыпроведенияLeica.

микрохирургического тренинга.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 20. Минимальный набор инструментов для тренинга.

1 — столик для фиксации животного; 2 — хирургический пинцет; 3 — глазные ножницы; 4 — москит; 5 — лейкопластырь (для фиксации животного); 6 — шовный материал 4-0 (для ушивания операционной раны); 7 — шприцы и тонкие иглы к ним; 8 — физиологический раствор; 9 — раствор гепарина; 10 — раствор анестетика; 11 — шовный материал 10-0 (для микроанастомоза); 12 — ретрактор (2); 13 — аппликатор для клипс; 14 — микропинцет (2); 15 — микроножницы; 16 — хирургический фломастер (генцианвиолет); 17 — салфетки/ват-

ные тампоны; 18 — латексные треугольники (из перчатки); 19 — клипсы.

40

Глава 4

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ И МАНУАЛЬНЫЕ НАВЫКИ

ВозможностиКУРС МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГОмикрохирургии могут быть использованыТРЕНИНГАв клинике толькопоследлительногоподготовительноготренировочногопериодав лаборатории.Овладениетехникоймикрохирургии–этодолгийисложный процесс, требующий времени, особых физических навыков, мотивации, терпения,самоотдачииспециальнооборудованногоместа.Дажеопытный хирург не способен выполнять микрохирургические операции без специальногоНЦРВХтренинга. При подготовкеСОспециалистовРАМНнеобходимо руководствоваться принципом «чем моложе, тем лучше» (N. Hashimoto, R. Spetzler, В.Ф. Байтингер). Микрохирургический тренинг включает в себя теоретическиеипрактическиезанятияиподразделяетсянаосновнойиспециализированный.Основнойтренингнезависитотхирургическойспециализации стажера и заключается в изучении техники обращения с животными, анестезии и микрохирургии на грызунах (диссекция и наложение швов). Послеовладенияосновамитехникикурсобученияможетбытьнаправлен наполучениеспециализированныхнавыков.Специализированныйтренинг проводитсянаосновепрофессиональногоуровнявладениямикрохирургической техникой. Обучение сложным специфическим манипуляциям проходитцеленаправленно,согласноклиническойспециализации.Очевидно, что учебный процесс будет продуктивнее, если тренинги регулярны и продолжительны. В США существует курс, предлагающий базисный двухдневный микрохирургический тренинг. Однако практика показала, что, несмотря на финансовую приемлемость данной обучающей программы, онамалоэффективна.Послепервыхчасовработысхирургическиммикроскопом у стажера появляется спазм аккомодации и отмечается снижение концентрации внимания. Помимо этого, в микрохирургии существуют детали и тонкости, освоить которые за такой короткий срок трудно. В настоящее время в США общеприняты 40-часовые микрохирургические

41

тренинги (4 ч в день в течение 2 нед). В то же время базовая программа микрохирургическоготренингадлярезидентов-нейрохирурговвЯпонии иКитаерастянутаболеечемна10месработывмикрохирургическойлаборатории.ВлабораторияхуниверситетовКиото,ФуджитаиФукуи(Япония) основы микрохирургического тренинга осваивают студенты (2 занятия) ирезиденты-нейрохирургивтечениевсегопериодаобучения,составляю- щего7лет(всреднем2–3разавнеделю).Практикующиенейрохирургии профессораимеютсвободныйдоступклаборатории,гдетакжерегулярно поддерживают необходимые навыки.

Лекционные занятия (до 8 ч) посвящаются вопросам настройки и управления микроскопом, описанию и правилам пользования микроинструментами,основамтехникирассеченияисшиванияразличныхтканей, технике наложения микроанастомозов и методике анестезии грызунов. В практическом тренинге на одного инструктора должно приходиться не болеетрехстажеров.Длялучшейадаптациикмикроскопуиинструментам уровень сложности заданий должен повышаться постепенно. Выделяют «сухой»тренинг(dry-training)–сиспользованиемнеживыхмоделейи«мо- крый»тренинг(wet-training)–сиспользованиемлабораторныхживотных.

Многие тренинговые центры для совершенствования качества наложения шва на начальном этапе обучения используют латексные трубки. Вдальнейшемдляизучениятехникиналоженияанастомозоврекомендуют НЦРВХиспользоватьсамодельныелатексныеСОмодели.РАМНОднакотакиеальтернатив- ныеметодикиимеютряднедостатков.Во-первых,неодинаковаяплотность синтетических материалов и живых тканей не дает реального ощущения сопротивленияинатяженияпривыполнениизадания(сшиваниеирассечениеучебногоматериала,затягиваниеузлов).Вэтомслучаецелесообразнее использоватьотработанныйлабораторныйматериалпослетренингаболее опытных стажеров (препарированные животные до 5 дней сохраняются в рефрижераторе без потери натуральной плотности сосудов после размораживания).

«Сухой» тренинг может быть рекомендован в качестве выбора для включениявучебнуюпрограммустудентов.Впервыеднипривыполнении техническихзаданийжелательнонеиспользоватьлабораторныхживотных: во-первых,наначальномэтапенетакважнаработав«реальных»условиях; во-вторых, по этическим причинам; в-третьих, по экономическим соображениям (стоимость тренинга значительно снижается).

Когдастажеризучиттехникуналожениямикроанастомозовнатрупном материале,онсможетпрактиковатьсянаживыхмоделях.Дляоптимизации использованиялабораторногоматериалаповторноеналожениеанастомозовможетбытьпроведенонаодномитомжеживотном.Основнойтренинг долженпродолжатьсянеменее2нед,послекоторыхстажерыдолжныбыть готовы к использованию полученных навыков в клинической практике.

42

Вбольшинстве случаев ошибки микрохирургов невозможно исправить, и при неблагоприятном исходе операции отмечаются осложнения

ввиде кровотечения, ишемии и некроза тканей. В связи с этим для стажеров имеется строжайшая рекомендация – приступать к наложению микроанастомозов в клинике только после успешного выполнения заданий в лабораторных условиях с использованием сосудов, имитирующих окклюзию артерий свыше 80 %. В Японии нейрохирургов допускают к выполнению анастомозов в клинике после 100 операций на животных (400 анастомозов). Поскольку у «очень нежных» сосудистых структур великавероятностьсосудистогоспазма,результатмикрохирургического вмешательства должен трактоваться как «все или ничего». Кроме техническойквалификации,должнаучитыватьсядлительностьхирургического вмешательства,необходимогодлясозданияанастомозов,таккакстепень ишемическихиреперфузионныхповрежденийвозрастаетстечениемвремени.Поэтомухирургдолженнетолькоиметьсоответствующийуровень квалификации, но и обладать скоростными оперативными навыками. Большой проблемой в микрохирургии могут быть такие особенности оперирующего, как торопливость, недостаточная скоординированность движений и тремор. Тренинг в лаборатории используют для коррекции этихпроблемилиубеждениястажераотказатьсяотприменениямикрохирургиивклиническойпрактике.Дляуменьшениятремораруквнекоторых западныхНЦРВХклиниках специалисты принимаютСО-блокаторыРАМН(допинг для стрелков).Исследование M.J. Elman et al.[26]показалоβ снижениетремора приихприменении,темнеменеенасостоятельностьанастомозовэтоне повлияло. Мы считаем, что использование данного препарата возможно, еслиэтодействительнопомогаетконкретномустажеру,ноосновнуюроль для «победы» над тремором играют два фактора. Первый – это комфортное положение оперирующего, ибо напряжение и усталость усиливают присущий каждому в различной степени естественный тремор. Могут быть полезны короткие интервалы отдыха. Второй – это умение легко манипулировать инструментами, внутреннее спокойствие, способность подавлятьнервозность,чтодостигаетсятолькоблагодарямногократным тренировкам.

Вдальнейшем работа микрохирурга должна сочетать в себе клиническую практику с упражнениями в лаборатории с целью совершенствования имеющихся навыков и овладения новыми микрохирургическими технологиями.

ОсобоевниманиедолжноПОЗИЦИЯбытьуделеноСТАЖЕРАположениюивысотеоперационногостола,стула,расположениюоперационногомикроскопа,размеще-

43

нию необходимого оборудования и микроскопической техники, а также выборуспособакоагуляции.Микрохирургическиеэтапыоперациивыполняют с фиксацией предплечий и запястий при помощи подлокотников в физиологической позе. Комфортное положение рук должно сохраняться настолько долго, насколько это необходимо. Для большей убедительности в необходимости комфортного положения и полной концентрации внимания считаем целесообразным привести пример из практики, когда операция по удалению глубинной артериовенозной мальформации затылочной доли головного мозга длилась 23 ч, из которых непрерывно 18 ч подмикроскопомработалодиннейрохирург!Всемногообразиеоборудованиядолжнообеспечиватьпозицию,невызывающуюнапряжения:прямая спина и горизонтально-расположенные предплечья, ступни находятся на полу. Плечи, предплечья и кисти рук должны быть расслаблены. По нашему мнению, микрохирургическая операция не может быть проведена оптимальнобезподлокотников.Темнеменееестьисключенияизправил. В частности, некоторые всемирно известные талантливые нейрохирурги выполняютееосновныеэтапыбезподлокотников(акад.А.Н. Коновалов). Еслииспользованиеподлокотниковневозможно,предплечьявмедиальной части могут быть зафиксированы опорой.

Воизбежаниеперенапряженияглазотпеременыфокусногорасстояния неследуетчастоотводитьвзоротокулярамикроскопа.Микрохирургдолжен НЦРВХобладать хорошим зрением и умелоСОиспользоватьРАМНинструменты обеими руками.Вслучаеужеимеющейсякоррекцииблизорукостиилидальнозоркостиспомощьюочковбольшинствохирурговпредпочитаетсохранятьих при работе с микроскопом.

Ещеоднимважнымтребованиемдлямикрохирургииявляетсяспокойная атмосфера в операционной и стабильное эмоциональное состояние оперирующего хирурга. Некоторые ведущие нейрохирурги США, Японии и Европы рекомендуют включать спокойную классическую музыку либо сохранять полную тишину.

СтажерСПОСОБЫдолженнаучитьсяУДЕРЖАНИЯманипулироватьМИКРОИНСТРУМЕНТОВинструментамиправильнои быстро:оптимальнымсчитаетсяспособудержанияинструментоввположении«авторучки»или«палочекдляеды».Приэтомподушечкиуказательного ибольшогопальцевдолжнынаходитьсянарасстоянии1/ инструментаот егоконца.Манипулированиепалочками–ключевоймомент3 виспользовании микроинструментов (рис. 21). Одна из осей микроинструмента, как и палочка,хорошофиксируетсятремяточкамиопоры(двапальцаикисть)и являетсянеподвижной.Этаметодикапозволяетполностьюконтролировать движения кончиков инструмента.

44

а

НЦРВХ СО РАМН

б

Рис. 21. Упражнение с палочками (симуляция удержания ножниц или микропинцета).

а — одна из палочек всегда неподвижна (желтая линия);

б счет движен й другой палочкой (зеленая линия).

—Напряжениез хват удержаниеприудержаниипроисходит запружинящихинструментов(пинцет,нож-

ницы,иглодержатель)такжеявляетсяважныммоментом.Еслионослишком слабое,будеттрудноудержатьинструментвкисти.Еслислишкомвелико, то требуются чрезмерно большие усилия, теряются чувствительность и способностькмикродвижениям,современемвозникаютусталостьитремор. Протестировать правильное напряжение можно, взяв инструмент в руку и закрыв его частично. Затем повернуть руку, фиксируя данную позицию. Есликончикиинструментанеудерживаютрасстояние,значит,напряжение

45

недостаточное.Проверитьчрезмерноенапряжениесложнее,обэтомлучше даст знать усталость мышц кисти после продолжительного тренинга. Чем дольшехирургсможетудерживатьинструментвполузакрытомположении, тем дольше будет способен использовать его на операции без усталости.

Способыудержаниямикропинцета (рис. 22)

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 22. СпособыОдну осьудержанияфиксируютмикрподушечкамипинц та (1—3)указательного. Объяснение в текстеи среднего.

пальцевСпособ.Инструмент1. направлен«ксебе»,егопроксимальнаячастьлежитна указательномпальце.Большойпалецпротивопоставляютсреднемуиуказательномуиосуществляютимнадавливаниенавторуюосьинструмента.

Нижнююосьинструментафиксируютподушечкамибольшого исреднегоСпособ2пальцев. .Инструментнаправлен«отсебя»,егокончикинаходятся один над другим. Проксимальная часть располагается на области тенора. Надавливание на вторую ось осуществляют указательным пальцем.

. Одну ось инструмента фиксируют подушечками указательногоСпособ 3 ( сновнойи среднего) пальцев. Проксимальная часть находится на

46