Микротренинг

Рис. 39. Метод контрдавления (схема).

а — перпендикулярный выкол иглы за счет приподнимания стенки сосуда вторым пинце- НЦРВХтом; б — сопоставление слоя «интимаСО— интима» приРАМНзатягивании узла.

Неправильно: в — неравномерный захват стенки сосуда; г — вворачивание краев

сосуда при затягивании узла.

ТехникаНепрерывныйналоженияобвивнепрерывногоой сосудистыйшвашовсложна в клиническом использовании, ограничивает расширение сосуда, может сужать его просвет, поэтомуонзанимаетнезначительноеместопривыполнениимикрососудистых анастомозов. Применяют его в следующих ситуациях:

1) для закрытия артериотомии; 2) при коротком конце анастомозируемого сосуда. Когда невозмож-

но совершить его поворот, необходимо зашить заднюю губу анастомоза непрерывным швом (начиная с внутренней стороны), а затем перейти на внешнюю сторону;

3) при наложении анастомоза «бок в бок».

Недостатком непрерывного шва является также вероятность гофрированиястенкисосудапризавязываниинити.Этоособеннонежелательно при наложении анастомоза по типу «конец в конец», в связи с чем чаще используют однорядный узловой шов. Указанные недостатки непрерывного шва могут быть нивелированы оригинальным способом. Одной нитью прошивают непрерывным швом одну сторону анастомозирующих

67

сосудов с оставлением над каждым «стежком» петли диаметром 3–5 мм (недотягивают).Затеммикроножницамивсепетлипересекаютпоцентру. В итоге получают равные концы для завязывания 5–7 отдельных швов на одной стороне анастомоза. То же самое проделывают с противоположной стороны. Все вышеперечисленное позволяет сократить время наложения сосудистого шва.

В нейрохирургии анастомозыВИДЫ АНАСТОМОЗОВделят на прямые и непрямые. Прямые создают путем выполнения соустья сосудов. Непрямые образуются самостоятельно путем прорастания сосудов. Здесь рассматривается техника создания обоих типов анастомозов.

относятся (рис. 40): 1) анастомоз «конец в конец»; 2) анастомозК прямым«конец в бок»; 3) анастомоз «бок в бок».

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 40. Варианты прямых анастомозов (схема).

а — «конец в конец»; б — «конец в бок»; в — «бок в бок».

цияхЕгоАнастомоз. чаще применяют«конецввконецмикрохирургии» при восстановительных опера- Отверстия анастомозируемых сосудов должны быть одинаковыми по диаметру. Добиться точности при сопоставлении сосудов помогает метод «часов». Окружность, которую образует стенка сосуда при срезе, условно

68

разбивают на 12 равных отрезков («часов»). Такое деление помогает оценить необходимое количество отдельных узловых швов и «расстояние» («на сколько часов»), на котором их рациональнее расположить. Первые швы-держалки накладывают на дорзальной поверхности, примерно на 10 и на 2 ч (рис. 41). Если наложить швы напротив друг друга – на 9 и на 3 ч, тодорзальнаяивентральнаястенкисосудаспадутся,чтозатруднитпоиск и прокалывание иглой нужного края сосуда без повреждения или захвата его задней стенки. При наложении швов-держалок, когда концы сосуда находятся в натяжении, первым следует сделать хирургический узел (две петли), что позволит удерживать сшиваемые сосуды в процессе формирования остальных узлов.

аб

НЦРВХ СО РАМН

д

вг

Рис. 41. Техника наложения анастомоза «конец в конец» (схема).

а— наложение боковых швов-держалок, концы нити оставляют достаточно длинными (второй сосуд не показан); б — наложение швов на переднюю полуокружность анастомоза;

в, г — поменяв местами нити швов-держалок, приступают к наложению швов на другую

Посленаложенияполуокрдвухжностьшвованастомоза-держалок; временные— принцип «часовклипсы». поворачивают на180°,приэтомсосудскручивается,«открывая»внутреннююповерхность. Правильноеположениешвов-держалокспособствуетприоткрытиюотвер- стияанастомоза.Третийшовнакладываютвпозицию6ч.Остальныешвы затем накладывают через равные промежутки.

Дляудобствашвы-держалкимогутбытьфиксированывнадрезахцвет- ной латексной подкладки (рис. 42). Это позволяет сохранять отверстие анастомоза в натяжении.

69

Рис. 42. Фиксация швов-держалок в надрезах цветной латексной подкладки

НЦРВХПоокончанииформированияСОузлов(схемана). однойРАМНсторонеанастомозасосуды поворачивают и проверяют качество швов (рис. 43).

Рис 43. Ошибки при выполнении анастомоза, выявляемые при осмотре задней стенки через просвет сосуда (схема).

а — недотянутые узлы (нити в просвете сосуда); б — незахваченная и отслоившаяся интима; в — прорезавшиеся швы и отслоившаяся интима; г — попадание адвентиции в просвет сосуда.

70

ДанныйАнастомозтип«анастомозаконец в боксамый» распространенный в нейрохирургической практике. Он используется при шунтирующих нейрохирургических операцияхдлясозданияэкстра-интракраниальныхсосудистыханастомозов. Отработке навыков его выполнения должно отводиться основное время тренинга.

Последовательность выполнения анастомоза: 1) раскройка сосуда-донора;

2) прокалываниешвами-держалками«пятки»и«носка»сосуда-донора; 3) наложение временных клипс на сосуд-реципиент и выполнение

артериотомии; 4) формирование анастомоза;

5) проверка состоятельности анастомоза.

Для создания анастомоза «конец в бок» применяют различные конфигурации сосудов-доноров (рис. 44).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 44. Формы отверстия сосуда-донора (схема).

71

Геометрия анастомозируемых сосудов имеет большое значение для реологии крови в анастомозе – одного из факторов его долговременной состоятельности.Наиболеезначимымипараметрамианастомозаявляются угол между сосудом-донором и сосудом-реципиентом, размеры сосудов и изгибысосуда-донорадоанастомозирования [28].Нужнуюконфигурацию можноподобрать,изменяяплощадьпоперечногосечениясосуда-донорапу- темегоразрезаподразнымиугламиилипродольнымнадрезомегостенки. Варьироватьможнонетолькоугломсреза,ноиегоформой.Взависимостиот целианастомозирования,структурысосуда,толщиныегостенкиидиаметра, асамоеглавное–сучетомградиентакровотока,используютразныесрезы сосуда-донора и сосуда-реципиента, например ромбовидный и округлый.

Широко применяемым является анастомоз типа «рыбий рот» (fish- mouth) (рис. 45). При его создании важно точное сопоставление стенок сосудовбезнатяжениякраев.Значительнаячастьстенкианастомозаобеспечивается артерией-донором, при этом она как бы распластывается по поверхности,чтопозволяетувеличитьтоккровичерезанастомозиснизить вероятность образования тромбов.

НЦРВХа СО РАМН

б

в

Рис. 45. Выкройки отверстий сосудов-доноров по типу «рыбий рот» (fish-mouth) (схема). Объяснение в тексте.

72

а НЦРВХ СО РАМНб

Рис. 46. Короткая монофиламентная нить 3-0 (голубого цвета) в просвете сосуда (схема).

а— боковой разрез; б — перед наложением швов; в — наложение отдельных узловых швов;

г— перед завязыванием последних швов (пат. РФ № 2408300 «Способ лечения церебраль-

ной ишемии» / В.А. Бывальцев и др.).

73

Обычношвынакладываютвследующемпорядке:первый–состороны «пятки»анастомоза,второй–состороны«носка»,затем–одиночныешвы на одну сторону анастомоза.

Сосуд-донор при этом поворачивают, проверяя, не прошита ли случайно противоположная стенка. Удобнее вначале наложить несколько одиночных швов со стороны «пятки» и «носка» анастомоза (технически «трудных» мест), а закончить наложением швов по центру. Последние швынакладываютследующимобразом:прокалываютстенкисосудовнаподобиенепрерывногошва(незатягиваянить),проверяютвнутреннюю поверхность анастомозируемых сосудов, затем по очереди формируют одиночные швы.

При выполнении артериального анастомоза вкол иглы производят обычно на таком же расстоянии от края, как толщина артерии. При наложении венозного анастомоза вкол производят на расстоянии, более чем в 2 раза превышающем толщину вены.

Длявколаиглыиспользуютметодконтрдавления,длячегополуоткрытыйпинцетвводятвпросветсосудаиосуществляютдавлениенаегостенку изнутри навстречу вколу. Таким способом защищают противоположную стенку сосуда, предотвращая ее чрезмерное натяжение и разрыв в месте вкола. Кроме того, появляется возможность перехватить иглу пинцетом и протянуть нить.

НЦРВХ СО РАМН

ПрименениеАнастомоз«анастомозабоквб к» «бок в бок» – редкая клиническая необходимость. Его создание происходит следующим образом (рис. 47). После сближения стенок сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) производят артериотомию. Заднюю стенку прошивают через все слои непрерывным обвивным швом. На переднюю стенку накладывают одиночные узловые швы.

74

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 47. Этапы наложения непрерывного шва на примере анастомоза «бок в бок» (схема).

1, 2 — наложение первого, фиксирующего, шва; 3, 4 — формирование задней губы анастомоза.

75

Основные задачи тренировки навыков наложения микрососуди- стого шва:

1.Минимизировать физиологический тремор при максимальном увеличении микроскопа.

2.Обрести психологическую устойчивость.

3.Научиться медленному, но аккуратному манипулированию.

4.Научитьсяудерживатьпериадвентициюификсироватьартериюреципиент.

5.Научитьсяпрокалыватьвсетрислоясосудистойстенки,используя метод контрдавления.

6.Научиться шить левой и правой рукой.

НЦРВХ СО РАМН

76