Микротренинг

Скорость кровотока в сосуде-реципиенте и сосуде-доноре также проверяют доплер-сканером в процессе закрытия операционной раны. Хотя ЦСА всегда считалась «золотым стандартом» оценки проходимости шунта, она имеет ряд недостатков, таких как инвазивность и необходимость применения ионизирующего излучения. Поэтому на современном этапе интраоперационнуювидеоангиографиюможносчитатьведущимметодом подтверждения состоятельности анастомоза.

Закрытие операционной раны. Дляартерии-донораформируют округлойформыдополнительноеотверстиевТМОимышце.Первуюаккуратноушивают,областьшвагерметизируютфибриновымклеем.Костный лоскутсотверстиемдляартерии-донорафиксируюттитановымипластина- ми,мышцыушивают(рис.65, – ).Постоянноевниманиеприэтомуделяют самомусосудувоизбежаниеегоа гперегибов,сдавленияилитравматизации.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 65. Этапы ушивания послеоперационной раны

(интраоперационные фотографии).

а, б — фиксация костного лоскута; в, г — ушивание наружного листка фасции височной мышцы с прилежащей надкостницей.

107

Ушиваниепослеоперационнойраныспослойнымвосстановлениеманатомиипредотвращаетразвитиевозможнойпослеоперационнойликвореи, снижает риск инфекционных осложнений (менингит, менингоэнцефалит) и заключается в наложении швов на апоневроз и использовании кожных клипсдляравномерногонатяжениякожноголоскутасцельюпрофилактики его ишемии в послеоперационном периоде (рис. 66, а–б).

НЦРВХРис. 66. Заключительный этап операцииСО(интраоперационныеРАМНфотографии).

а — ушивание апоневроза; б — наложение кожных клипс.

Анастнеобходиммоз «поверхностнаяв редких случаяхвисочнаяприартериявыраженной– передняяишемиимозгв областивая ар-

кровоснабжениятерия» ПМА. В целом эту операцию выполняют так же, как шун тирование ПВА–СМА, однако имеются некоторые особенности.

РекомендуетсявыделятьлобнуюветвьПВАкакможнобольшейдлины, чтобы обеспечить легкое и безопасное манипулирование артерией-до- нором при наложении анастомоза. Сосудом-реципиентом является кортикальная ветвь ПМА, расположенная ближе к средней линии, при этом диаметры лобных ветвей ПВА и ПМА меньше, чем височных ветвей ПВА и СМА. По этой причине анастомозирование должно проводиться с особой тщательностью.ВредкихслучаяхлобнаяветвьПВАрасполагаетсянизко, близко к височной ветви лицевого нерва. Тогда, во избежание послеоперационного паралича лобных мышц, выделяют только дистальную часть лобной ветви ПВА.

Дляудлинениясосуда-донорапритакомвидешунтированияможетбыть примененаутотрансплантатизлучевойартерииилиизбольшойподкожной веныбедра(ПВА–ТЛА–А2).Приэтомтребуетсядополнительныйанастомоз

108

«конец в конец» (ПВА–ТЛА). Например, такую методику можно применять для ассистирующего шунтирования при треппинге аневризм ПСА.

Анастомозпоказан«приоверхностнаяишемии головноговисочнаямозгаартерияв бассейне– задняяЗМАмозговаяпри болезар-

нитериямойя» -мойя, а также в качестве ассистирующего шунтирования для треппинга технически сложных аневризм ЗМА. Пациенты с болезнью мойя-мойя с патологическими изменениями в ЗМА подвержены риску развития ишемического инсульта в большей степени, поскольку ЗМА, будучи продолжением системы позвоночных артерий, часто играет роль потенциальнойрезервнойколлатералидлясистемыВСА.Втакихслучаях следует подумать о реваскуляризации двух бассейнов головного мозга – СМА и ЗМА одновременно [64, 78].

Анастомоз «поверхностная височная артерия – верхняя мозжечковая артерия» или «затылочнаяв заднейартериячерепной– среднямкемозгможетвая артериябыть проведен/ рхняяс

использованиеммозжечковая артветвейрия» ЗА, СМА или с помощью шунтов-удлинителей из ПА. Следует учитывать, что ЗА очень извилистая и проходит глубже, чем ПВА.ПриэтомеслипланируетсяанастомозсветвямиСМА,особенносМ2, длины выделенной ЗА может не хватить для его выполнения.

НЦРВХСозданиеАнастомозыанастомозоввыс койсвысокойск р СОскоростьютока кровитокаРАМНкрови(high–-flowсложныйbypass)вид шунтирования,котороепозволяетобеспечиватьпритоккровисоскоростью до300мл/мин.Такоешунтированиевыполняютсприменениемсвободных сосудистых аутотрансплантатов, в качестве сосудов-доноров используют крупные стволы внечерепных сосудов.

Планирование операции. На основании результатов ЦСА и МРА общей сонной артерии выбирают и оценивают подходящий сосуд-донор. Вопрос выбора трансплантата (сосуда для шунта, графта) остается спорным.Большинствомненийоснованонаанализеисследований,проведенных сердечно-сосудистыми хирургами. Забор большой подкожной вены бедрапозволяетполучитьшунт–свободныйТПВдлиной25см,втовремя какзаборлучевойартерии–болеедлительнаяитравматичнаяпроцедура, позволяющая получить шунт – ТЛА – длиной 20 см. Перед забором ТЛА, чтобы подтвердить состоятельность локтевой артерии обязательно следуетпровеститестАллена.Предоперационнаяразметкавключаетвсебя нанесение проекции потенциального шунта и его ветвей на кожу несмывающимся маркером с помощью доплер-навигации. Следует отметить, что, в отличие от ЛА, для забора ТПВ подготавливают обе конечности от лодыжки до бедра.

Вены имеют клапаны, поэтому перед имплантацией их необходимо канюлировать. Считается, что ТПВ имеет больший внутренний диаметр и

109

обеспечиваетбольшийтоккрови,чемТЛА.Крометого,последнийподверженраннемувазоспазмуигиперплазииинтимы.ТемнеменеешунтизЛАполучилширокоераспространение,посколькуустановлено,чтоосложнений, вызванныхвазоспазмом,можноизбежатьспомощьютехникирасширения трансплантатадавлением,агиперплазииинтимы–назначениемблокато- ров кальциевых каналов. Так, результаты коронарного шунтирования по- казали,чтосостоятельностьТПВсоставляет60%к11-мугоду,ТЛА–91,9% в течение 5 лет наблюдений [18].

Свободныесосудистыеаутотрансплантаты–оченьнежныеструктуры. Возможные причины несостоятельности сосудистого аутотрансплантата:

 повреждениеэндотелиясосуда,вызванноеспазмом,чрезмернымрасширением• ,атакжепрямойтравмойстенкисосудавпроцессеоперативного вмешательства;

 стенозвместахпритоков,вызванныйслишкомблизкимкоснованию притока• наложением лигатуры;

 сдавление снаружи костными выступами;

• изогнутость, перегиб, скручивание;

• неадекватностьсопоставленияслоевсосудистойстенкипривыполнении•анастомозаивозникшийвследствиеэтогоконтактсубэпителиальных слоев с артериальным кровотоком;

 лоскутыадвентициальнойоболочки,непреднамереннооставленные НЦРВХв просвете• сосуда; СО РАМН

 чрезмерное удаление адвентициальной оболочки с последующей деваскуляризацией• . и некрозом стенки сосуда за счет лишения vasa vasorumЗабор трансплантата. Пациентаукладываютнаоперационныйстол в позицию «на спине», голову фиксируют в скобе Мэйфилда. Шея немного разогнута(на10°),изголовьестолаприподнятодляувеличениявенозного оттока. Затем голову поворачивают на 75° в сторону, противоположную стороне доступа. Если в качестве аутотрансплантата выбрана ЛА, то руку укладывают в позицию отведения на приставной столик или специальную подставку. Забор трансплантата может быть осуществлен бригадой кардиохирургов (или кардиохирургических ассистентов, так как им чаще приходится выполнять подобные операции [22]) либо второй бригадой нейрохирургов. Эндоскопический забор с применением эндоскопических систем «Cardio Vations», «Vasoview», «Mini Harvest» – минимально инвазив-

ная альтернатива традиционному способу забора ТПВ и ТЛА из длинных разрезов [32].

Цервикотомия – доступ к бифуркации ОСА. Подготовкукдоступу на шее осуществляют так же, как при эндартерэктомии, со стороны, на которойбудетвыполнятьсякраниотомия(рис.67, ).Бифуркациюсонной артерииивнутреннююсоннуюартериювыделяютанадостаточномпротя-

110

жении, чтобы была возможность наложить проксимальную и дистальную клипсы на НСА с сохранением ее ротации.

Краниотомия. Поскольку high-flow-шунтирование применяют для реконструкции глубоко расположенных проксимальных ветвей артерий головногомозга,выборобластипроведениякраниотомиизависитотпервичной патологии. Например, птериональная краниотомия позволяет выполнить диссекцию сильвиевой борозды и обнажение М2 [22]. Некоторые хирурги производят дополнительную остеотомию скуловой дуги с целью увеличения пространства для тоннелирования и проведения шунта.

Тоннелирование трансплантата (рис.67, ) Длясозданиятоннеля осуществляют подкожную диссекцию при помощиб . зажимов Kelly с двух сторон: со стороны краниотомии и со стороны доступа на шее. Тоннель проходит под скуловой дугой сзади от нижней челюсти. Затем от шейного надрезавверхвводятплевральнуюдренажнуютрубку.Шунтвводятвтрубку [22]. После завершения первого анастомоза в шунт выпускают поток крови, который распрямляет сосуд. Последний выпрямляется и далее не поворачивается в тоннеле. Пометки, сделанные хирургическим маркером наоднойсторонеобоихконцовшунта,такжепомогаютизбежатьегоперекручивания по оси.

НЦРВХ СО РАМН

а б

Рис. 67. Шунтирующая операция с высокой скоростью кровотока (high-flow bypass) (схема).

а — разрез кожи (голубая линия) для доступа к сонной артерии и выполнения лобно-височ-

ной краниотомии; б — положение шунта.

Дистальный анастомоз. Для наложения анастомоза между сосудистым трансплантатом и проксимальным сегментом артерии головного мозга, например М2, используют тот же метод, что и при ПВА–СМА-

111

шунтировании. Однако ввиду увеличения глубины операционного поля требуются инструменты с длинными ручками и еще более совершенные мануальные навыки наложения анастомоза. Для создания операционного коридораиспользуютсистемуфиксациишпателей,хотявпоследнеевремя прослеживается тенденция к работе без чрезмерного давления на мозговую ткань и применению устройства, постоянно фиксирующего мозговые шпатели [81].

Проксимальный анастомоз. Наложение анастомоза «конец в конец» (трансплантат–наружнаясоннаяартерия)показанопривыполнении одинарногоhigh-flow-шунтирования.Вслучаееслиразмерыартерии-доно- ра и артерии-реципиента не совпадают, устье шунта немного расширяют применением раскройки по типу «рыбий рот». Обычно используют нить Пролен 7-0.

Анастомоз «конец в бок» выполняют как для одиночного high-flow-, так и для комбинированного high-flow- и low-flow-шунтирования (ПВА– СМА) за счет сохранения кровотока по ветвям НСА со стороны доступа, в томчислеипоПВА.Всвязисэтимсчитается,чтоанастомоз«конецвбок» предпочтительнее,посколькупозволяетсохранитькровотоквбассейнах НСА и ПВА.

Лигирование ВСА. Сосуд должен быть лигирован на уровне бифуркации с НСА. Оставленная культя ВСА может служить потенциальным НЦРВХисточником эмболов [12, 72]. СО РАМН Подтверждение состоятельности анастомоза. Выполняюттак

же, как при создании анастомозов с низкой скоростью кровотока. Закрытие операционной раны. Осуществляют так же, как при

создании анастомозов с низкой скоростью кровотока.

112

Глава 7

ШУНТИРУЮЩИЕ СОСУДИСТЫЕ ОПЕРАЦИИ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ)

Эта глава демонстрирует возможности микрохирургической техники привыполнениинепрямыханастомозов,high-flow-иlow-flow-шунтирования за рубежом в различных клинических ситуациях. Рассматриваемые здесь некоторые методы диагностики и лечения не сертифицированы в РФ и поэтому не могут быть рекомендованы. Однако их широко применяют в различныхклиникахЯпонии,США,Европы,имынадеемся,чтоонистанут использоваться в нашей стране в ближайшем будущем.

Клиническиеслучаиописаныавторамимонографииприофициальных стажировкахНЦРВХ(грантАзиатскогоконгрессаСОнейрохирурговРАМН,грантыпрезиден- таРФМД-6662.2012.7иСП-156.2013.4)иприведенысразрешенияпрофес-

сораK.Kikuta (Fukui University,Fukui),профессораJ.Suzuki (Nagoya Daini Red Cross Hospital, Nagoya), профессора N. Hashimoto (Kyoto University Graduate

School of Medicine, Kyoto). Часть материала была совместно опубликована авторами ранее [1, 3–10].

Актуальностьреконструктивныхвмешательствнамагистральныхартерияголовногомозгаобусловленанеуклоннымростомколичестваишемических и геморрагических инсультов в России. Сейчас не только у нас, ноивразвитыхзарубежныхстранахотсутствуетчеткаяграньмеждуконсервативным неврологическим и хирургическим (нейрохирургическим) лечением пациентов с ишемией головного мозга. Не вызывает сомнений толькотактикаприпатологииэкстракраниальногосегмента.Междутем имеется значительное число больных с поражением интракраниальных сегментовцеребральныхсосудовилитандемнымипоражениямиэкстра-и интракраниальныхартерий.Дляневрологовинейрохирурговименноони являютсянаиболеесложнойгруппой,посколькудляихлечениятребуются четкие представления о назначении адекватной консервативной терапиилибогоспитализациивспециализированныецентры,выполняющие сложные реконструкции сосудов головного мозга с целью предотвращения развития сосудистой катастрофы. В этой связи, по нашему мнению,

113

«точкой опоры» при любой шунтирующей реконструктивной операции на церебральных сосудах служит оценка гемодинамики и метаболизма головного мозга. Определение показаний к выполнению шунтирующей операции требует глубокого понимания изменений церебральной гемодинамики, что стало побудительным мотивом к подробному описанию методов ее оценки.

КлассификацияОЦЕНКАнарушенийЦЕРЕБРАЛЬНОЙгемодинамикиГЕМОДИНАМИКИприокклюзииилистенозе артерийголовногомозгабазируетсянаопределениисосудистогорезерва, который, в свою очередь, рассчитывается на основании показателей мозгового кровотока в покое и после активации – пробы с ацетазоламидом (Diamox challenge). Согласно этой классификации выделяют три стадии нарушениямозговогокровотока–от0до2(PowersW.J.,1987;NakagawaraJ., 1991) (табл. 8, рис. 68).

Таблица 8

Классификация нарушений гемодинамики головного мозга

114

34 мл/‌(мин 100 г) (вертикальная красная линия). Сначала от горизонтальнойшкалывверхпроводятвертикальнуюлинию,соответствующую значению МК в покое. Затем на ней вверх отсчитывают значение акти- вированногоМК–леваявертикальнаяшкала.Косаялиния,проведенная от полученной точки до пересечения с правой вертикальной шкалой, показывает на ней изменение МК после активации (в %). Оранжевая область, ограничивающая значения МК < 80 % и активированного МК <10%,соответствует2-йстадиинарушениягемодинамики,чтоявляется показаниемкхирургическомулечению.Темно-зеленаяобластьотражает

115

изменения,соответствующие1-йстадиинарушениягемодинамики,–кро- вотокослаблен,нохирургическоевмешательствонеимеетпреимуществ перед консервативным лечением.

Согласно мультицентровому исследованию «Изучение хирургическоголечениякаротиднойокклюзии»(COSS)[73]иЯпонскомуисследо- ваниюэкстра-интракраниальногошунтирования(JET)[71],пациентыс атеросклеротическимстенозомосновныхмозговыхартерий,подходящие поднижеуказанныекритерии,являютсякандидатаминашунтирующую операцию:

 симптоматическая окклюзия ВСА;

• симптоматическая окклюзия или выраженный стеноз СМА;

• возраст до 73 лет;

• 1–2 балла по шкале Rankin;

• снижениепоказателяМКболеечемна80%припоказателеЦВРменее 10 %• (см. рис. 68). Или критерии ПЭТ: показатель контралатеральной ФЭК в бассейне СМА более 1,13;

 ангиографическое подтверждение окклюзии ВСА и наличие подходящих• для анастомоза интра- и экстракраниальных сосудов [73].

Новые подходы к оценке метаболизма головного мозга способствуют качественному подбору пациентов для проведения шунтирующих опе- НЦРВХраций [21]. В частности, методикаСООФЭКТ, с помощьюРАМНкоторой измеряют мозговойкровотокицереброваскулярныйрезерв,былаунифицированас учетом стереотаксических координат и трехмерных проекций головного мозга S. Mizumura et al. и нашла широкое распространение в японских клиниках[66].Программноеобеспечениепозволяетполучитьтрехмерное изображениеголовногомозгастопографическимцветнымкартированием степеникровоснабженияисосудистогорезерва,наоснованиичегоможно точно установить ишемизированный бассейн (рис. 69).

Следуетзнатьиобограниченияхкприменениюшунтирующихопераций на головном мозге, появившихся после проведения рандомизированных исследований.СогласноJET [71]иCOSS [73],шунтированиеПВА–СМАвсоче- таниислучшейконсервативнойтерапиейнепоказалозначимыхразличий с«лучшейконсервативнойтерапией»(получентакойжеэффект)прилечениисимптоматическойокклюзииВСА.Результатыэтихисследованийбыли истолкованынекоторымиученыминевпользупримененияшунтирующих операцийприлеченииинсульта.Однакоопределенноеколичествопациентов,особенносрефракторнымикконсервативнойтерапиигемодинамическиминарушениями,можетсущественновыигратьприлечениихирургическимметодом,выполняемымснизкойпериоперационнойлетальностью[15].

Для выбора правильной тактики реваскуляризации следует оценить мозговой кровоток и метаболизм головного мозга. ОФЭКТ и тест с ацета-

116