Микротренинг

расстоянию,т.е.дотканейорганизма.Линзыобъективовимеютразличное фокусное расстояние и свободно заменяемы в некоторых моделях микроскопов. В нейрохирургии наиболее востребованы линзы с фокусным расстоянием 300–400 мм.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 6. Получение изображения в микроскопе (схема).

Желтым цветом обозначен пучок света, зеленым — путь светового пучка при формировании изображения. 1 — окуляр; 2 — регулятор степени увеличения; 3 — объектив; 4 — регулятор

5 — источ к света.

зависитфокусногоот фокусногорасстояния;расстояния объектива, увеличения окуляраУвеличение, фокусного расстояния трубки окуляра, увеличения установленной линзы. Путем выбора оптимальной комбинации этих факторов операционный микроскоп может быть использован в пределах доступного увеличения. Диаметр поля обзора операционного микроскопа зависит от увеличения.

27

–четковидимыйучастокглубиныоперацион- нойОбластьраны, которыйзависитотясноговиден я степени увеличения, фокусного расстояния линзы и оптической системы микроскопа. В последних моделях имеется довольно большой диапазон, что позволяет видеть одновременно четко поверхностныеиглубокиеструктуры.Рекомендуетсятакнастраиватьфокусноерасстояние,чтобыбόльшаячастьобластиясноговидениянаходилась вышеинтересующегообъекта,тогдахирургможетвидетьиинструменты, которыми манипулирует, и операционное поле.

Для лабораторного использования наиболее подходит микроскоп со встроенным галогеновым освещением, увеличением от 2 до 40 раз и фокуснымрасстояниемот20до40см.Регуляторыинтенсивностиосвещения, фокусногорасстоянияиувеличенияявляютсяобязательнымидлямикроскопа, который используют при тренинге.

Кроме того, у микроскопа должна быть двойная оптическая система или встроенная видеокамера, соединенная с монитором. Это позволяет наблюдать за работой инструктора и оценивать навыки обучающегося

(рис. 7).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 7. Изображение, получаемое на экране монитора со встроенной в микроскоп

Возможность регистрациивизображениядеокамеры. важна для иллюстрации публикаций по тренингу и самоконтроля: стажер может фиксировать свои

28

2) устанавливают позицию окуляров для хирурга и ассистента в соответствии с предполагаемой операцией;

3) проверяютработоспособностьвсехузловмикроскопа–регулировка его положения, освещенности, увеличения, фокусного расстояния;

4) выставляют межзрачковое расстояние окуляров;

5) настраивают увеличение каждого окуляра отдельно;

6) выставляют минимальное увеличение;

7) накрывают микроскоп стерильным чехлом.

НЦРВХ СО РАМН

В отличие от микроскопа, хирургическаяЛУПА лупа – более дешевый и мо-

бильный инструмент, но она не может быть использована при некоторых микрохирургических манипуляциях. Это обусловлено низкой разрешающей способностью (стандартное увеличение лупы находится в диапазоне от 2 до 8 раз) и сложностью поддержания точного изображения при объемных манипуляциях. Существуют лупы с фиксированным и регулирующимсярабочимрасстоянием(расстояниемеждуглазамииоперационным полем). Преимущество лупы с регулирующимся окулярным расстоянием заключается в том, что она пригодна для использования несколькими исследователями.

ИНСТРУМЕНТЫВ микрохирургическойДЛЯтехникеМИКРОХИРУРГИИочень многое зависитИ МАТЕРИАЛЫот качества инструментов.Так,чрезвычайнотонкиекончикиинструментовлегкозагнуть, тогда они не будут удерживать нить и ткани. Идеально, когда у каждого стажераимеетсясвойнабормикроинструментовимикроскоп(илиустановленноевремядляработынамикроскопевпериодтренинга).Так,вЯпонии,

29

СШАиКитаеординаторамвыдаютсобственныйнабормикроинструментов­ , которыйоплачиваетклиникаилиуниверситет.Однакотакаявозможность, учитываявысокуюстоимостьмикроинструментов,предоставляетсядалеко не всегда, поэтому лаборатория должна иметь в наличии три комплекта основных инструментов для общего пользования. Существует ряд компаний, производящих различные по цене и качеству микроинструменты. Предпочтительными считаются немагнитные титановые микроинструменты, устойчивые к коррозии [63].

При выборе микроинструментов необходимо обращать внимание на форму части, за которую следует держать, – она влияет на способность манипулирования инструментом без потери контроля. Наиболее распро- страненныеформы–плоскаяикруглая.Специальнодляработывглубокой узкойоперационнойранеиспользуютинструментывформештыка(англ. bayonet). Байонетные инструменты позволяют не перекрывать область видениярукойприихудержании.Большинствоинструментовимеетрифленую поверхность для увеличения трения.

Выборинструментаиспособаегоудержания–персональноепредпочте­ ние каждого хирурга.

ЗащелкивающиесяИглодержатель иглодержателинерекомендуются,потомучтоиме- НЦРВХютсущественныйнедостаток–СОкончикиихсмещаютсяРАМНприоткрываниии закрывании кремальеры. Большинство хирургов вместо иглодержателя используетмикрохирургическийпинцет,таккакэтоисключаетнеобходимостьзаменыинструментапривыполнениихирургическихэтаповмежду наложениемшвов.Основноепреимуществоиглодержателяпередмикропинцетомзаключаетсявболеежесткойфиксациииглы.Иглодержательс круглой ручкой (рис. 8), позволяющей плавно поворачивать инструмент, может быть полезен при выполнении анастомозов в глубокой операционной ране.

Рис. 8. Микрохирургический иглодержатель.

30

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 9. Микрохирургические пинцеты.

ТакиеПинцетпинцетыдлязавязыванияимеютспециальнуюузла плоскуюплатформу(рис.10, ),котораяслегкаприподнятанадегокончиками,чтооблегчаетзахватываниеи удержаниенитей.Онатакжеспособствуетравномерномусмыканиюкончиковинструментанапротяжениинесколькихмиллиметровбезприменения чрезмерногодавления,чемобеспечиваетсялегкоеиудобноезавязывание узлов без повреждения нити.

31

а б в г д Рис. 10. Форма кончиков микрохирургических пинцетов (схемы).

а — широкие острые; б — узкие острые; в — с плоской платформой (для завязывания узлов); г — изогнутые; д — конусовидные гладкие (расширитель сосуда).

ПредставляетРасширит льсобойсосудаспециальный пружинящий пинцет с конусовидными гладкими кончиками (рис. 10, ). Такая форма позволяет вводить инструмент в просвет сосуда. Затемдинструмент может быть пассивно открыт для деликатного расширения его отверстия. Это дополнительный инструмент, использование его необязательно.

НЦРВХ СО РАМН

Используютожницы прямые либо изогнутые по ребру или плоскости микрохирургические ножницы с прямой ручкой. Обычно применяют короткие ножницы, чтобы их кончики могли функционировать точнее. Однако в глубинеранымогутпотребоватьсяидлинныеножницы.Дляарахноидальнойдиссекциивнейрохирургииприменяютразличныепоформекончиков байонетные ножницы.

ПрименяютКл псы различные виды клипс (рис. 11). Они бывают одиночные илидвойные.СредиодиночныхраспространеныклипсытипаKleinert–Kutz, SugitaиMayfield.Ихизготавливаютизразличныхматериалов:титана,сплавовстали.СовременныеклипсысовместимысМРТ.Посилесжатияклипсы разделяютнавременныеипостоянные.Множествофирм-производителей предлагает различные по форме – изогнутые и прямые, а также фенестрированные клипсы. На практике применяют клипсы, подходящие для каждого случая. Двойные клипсы используют для наложения анастомоза «конецвконец»(аппроксиматоры).Последниетакжемогутиметькольцо, к которому крепится страховочная лигатура. Двойную клипсу можно сделать самостоятельно из двух клипс Mayfield, поместив в их кольца плотно свернутый фрагмент картона.

32

а б в Рис. 11. Типы одиночных клипс.

а б в

— SugitaНаложение(сог утыевременныхпо спирали); и—постоянныхKleinert—Kutz (гемостатическихпружиной); — Mayfieldклипс(c делениямипроводят).

соответственно цели тренинга. Закрытие сосудов клипсами должно быть щадящим во избежание повреждения эндотелия сосудистой стенки.

ИнструментАппликатор, жесткодляклипсфиксирующий клипсу за кольцо и позволяющий плавноНЦРВХоткрыватьизакрыватьееконцыСО(рис.12).РАМННекоторыетипыаппликаторовимеюткремальерудляфиксацииклипсы(рис.12, ),другие–ручку, дающуювозможностьповорачиватьконецаппликаторана360°(рис.12,б).

а

б

Рис. 12. Аппликатор для клипс.

а — c замком (кремальерой); б — c ручкой типа Caspar.

33

ВСкальпельклинической практике используют одноразовые лезвия. В лабораторных условиях применяют бритвенные лезвия в сочетании с лезвиедержателем, так как они приемлемы по цене и предельно доступны.

ЭтоБиполяоборудованиеныйкоагуляторнеобязательно для лабораторного тренинга, поскольку гемостаз может быть выполнен лигатурами. Кроме того, во многихмикрохирургическихлабораториях(вчастности,вКитае)биполярную коагуляцию не используют из-за вызываемого ею сосудистого спазма и, как следствие, несостоятельности выполненного микроанастомоза.

ДляРанорасширительразведения краев операционной раны при работе с лабораторными животными используют как традиционные ранорасширители, так и множество вариантов самодельных – металлические скрепки на резинках,проволокаидр.Стерильныеранорасширителиможносделать самостоятельно, изогнув иглы от одноразовых шприцев и прикрепив к ним резинки.

НЦРВХ СО РАМН

ВРаусловияхтворыреальнойоперациииприлабораторнойработеважноподдерживать ткани в увлажненном состоянии. Высохшие ткани становятся твердыми и хрупкими, теряют эластичность, что приводит к прорезываниюнитейидругимтехническимсложностям.Светотмикроскопадополнительно способствует испарению жидкости с их поверхности. Поэтому ирригацияфизиологическимрастворомособенноважнаприработеснеживымитканями,атакжеприналожениимикроанастомозов.Дляирригации применяют грушу, шприц с обрезанной иглой или гибким наконечником, смоченные ватные тампоны.

В клинической практике используют гепаринизированные солевые растворы(1,000–2,500МЕ/100мл).Ихантикоагулирующиесвойстваосо- бенноважныприсозданиианастомозов.Крометого,ониоказываютпротекторноедействиенаэндотелийсосудистойстенки,чтоимеетбольшое значение для микровенозных анастомозов. В лабораторных условиях не всегда есть необходимость в промывании сосуда гепариновым солевым раствором, так как задача тренинга заключается не в создании состоятельного функционирующего анастомоза, а в овладении техническим мастерством.

34

Для профилактики вазоспастических реакций в хирургической практике широко используют периферические вазодилататоры: 15% растворсульфатамагния(эффективенприоперацияхнасосудахдиаметром 0,5 мм) и 1–2% раствор лидокаина. Сильнодействующий вазодилататор папаверинприменяютнаружноиз-заопасностиповреждениясосудистой стенки.

ВАспираторклиникеиспользуютнаконечникиаспиратора,различныеподлине и диаметру (рис. 13). Аспиратор позволяет эффективно удалять кровь и сгусткидотого,какониадгезируютсякэндотелию.Силувсасываниярегулируютпутемприжатияпальцемотверстиянаегопроксимальномконце. Удобноиспользоватьотсосслинейнымотверстием,позволяющимточно дозировать силу всасывания во избежание травматизации тканей. Эта методикапомогаетхирургусоблюдатьнеобходимуюточностьдвижений рабочего конца аспиратора.

Всасывающую силу может также регулировать на аспирационном аппарате операционная медсестра.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 13. Наконечник аспиратора.

ДляСалфеткиосушения операционного поля, удаления жидкости или крови, увлажнения и защиты анатомических структур используют салфетки или маленькие ватные шарики. В лабораторных условиях также удобно использовать ватные тампоны и ватные палочки, продающиеся в отделах косметики.

Вклиническойпрактикеиспользуютспециальныехлопковыеватники с лигатурой (рис. 14), которые легко впитывают и отдают жидкость. Для защитыанатомическихструктуротприсасывающегодействияаспиратора жидкость удаляют через ватник.

35

Рис. 14. Набор хлопковых ватников разных размеров.

ВНитимикрохирургиииглы используют тонкие нерассасывающиеся монофиламентные нити, характеризующиеся отсутствием «пилящего» эффекта и легким «протягиванием» через ткани организма. Для сшивания вен, артерий, лимфатических сосудов и нервов используют нити с атравма- НЦРВХтичнойиглой.ИгласнитьюнастолькоСОтонкие,РАМНчтопрактическиневидимы без увеличения. В микрохирургии удобнее использовать иглы 1/4 и 3/8 окружности.

Поскольку шовный материал является основным при создании анастомозов, стажер должен знать его современную номенклатуру (табл. 5,

рис. 15).

36